Đặc điểm triệu chứng cơ năng

Triệu chứng ban đêm Ngủ ngáy.

Ngủ ngáy là triệu chứng ch nh của rối loạn hô hấp khi ngủ và OSAS, phản ánh sinh bệnh học của bệnh, biểu hiện của h p đường hô hấp trên. Ngáy có thể coi là dấu hiệu của OSAS ở cả người lớn và trẻ em.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ngủ ngáy chiếm tỉ lệ cao nhất lên tới 97,6 , không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Kết quả này ph hợp với nhận xét của nhiều nghiên cứu khác là sự hiện diện của ngủ ngáy rất có ý nghĩa trong chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. Nghiên cứu của hầu hết các tác giả cho thấy cha m trẻ báo cáo triệu chứng này trong > 85%

các trường hợp. Ngáy to, ngáy thường xuyên là l do ch nh khiến cha m đưa trẻ đi khám bệnh vì ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân c ng như gia đình. Tuy nhiên nếu chỉ có ngủ ngáy thì không phân biệt được trẻ bị OSAS và trẻ ngủ ngáy đơn thuần.

Nguyễn Xuân B ch Huyên và cộng sự gặp tỉ lệ ngáy rất cao 97,95 ở nam và 100 ở nữ trong nhóm nghiên cứu. Tác giả kh ng định ngáy to, thường xuyên là triệu chứng có giá trị trong việc phát hiện hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ và được sử dụng để tầm soát hội chứng này²⁴

Theo kết quả nghiên cứu cộng đồng ở người lớn, 25 nam giới và 15 nữ giới có ngáy khi ngủ. Tỉ lệ ngáy tăng dần theo tu i. Ở lứa tu i từ 41 đến 65 tu i tỉ lệ ngáy khi ngủ là 60 ở nam giới và 40 ở nữ giới. Hoz R.E cho biết tỉ lệ mắc OSAS trên những người có ngáy khoảng 60 và tỉ lệ ngáy trên bệnh nhân OSAS dao động từ 70 đến 95 .Các nghiên cứu cộng đồng ở trẻ em cho thấy tỉ lệ ngáy thấp hơn ở người lớn từ 6 đến 27 , tuy nhiên triệu chứng ngáy xuất hiện từ 82 đến 97 trên các trẻ mắc OSAS. Hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ thường có ngáy, ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn in lặng kéo dài 10 đến 20 giây¹⁴⁷ . Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân khiến cha m đưa trẻ đi khám vì ngủ ngáy là l do ch nh chiếm đến 96,7 , ph hợp với đa số kết quả của các nghiên cứu khác.

Khi chúng tôi phỏng vấn về biểu hiện khi ngủ, đa số các cha m đều cho rằng ngáy là bình thường, nhưng khi trẻ ngáy to hoặc thường xuyên thì mới bắt đầu đưa trẻ đi khám. Tiếng ngáy c ng thay đ i rõ theo tư thế ngủ và liên quan tới các đợt viêm nhiễm đường hô hấp cấp t nh. Một số trẻ khi nằm ngửa ngáy to, nhưng khi chuyển sang tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp, tiếng ngáy giảm đi nhiều hoặc không ngáy. Cha m trẻ c ng quan sát thấy trẻ tự động thay đ i thói quen về tư thế ngủ. Điều này liên quan tới vị tr của lưỡi, khi nằm ngửa đáy lưỡi tụt sâu xuống làm đường thở bị h p lại. Khi nằm nghiêng nguy cơ tụt lưỡi bị giảm đi nhiều⁶ . Tương tự như vậy, khi trẻ có các đợt viêm đường hô hấp cấp, v ng m i họng ph nề làm h p đường thở nên tình trạng ngáy tăng lên.

Ở Việt Nam các nghiên cứu dịch tễ học về rối loạn giấc ngủ và ảnh hưởng đã bắt đầu được tiến hành ở người lớn. Năm 2009, bệnh viện Lão Khoa tiến hành nghiên cứu trên 340 người trên 60 tu i tại Sóc Sơn, Hà Nội kết quả cho thấy có 26,7 ngáy to, tuy nhiên tỉ lệ mắc OSAS chưa được xác

định do chưa có điều kiện đo RPS hoặc PSG. Ở trẻ em, cho tới thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn giấc ngủ hay OSAS. Chúng tôi mong rằng sẽ có các nghiên cứu dịch tễ học để xác định được các tỉ lệ này tại cộng đồng ở trẻ em c ng như người lớn ở Việt Nam.

Gắng sức hô hấp khi ngủ và cơn ngừng thở.

Cha m trẻ thường mô tả trẻ có cơn thở mạnh, gắng sức, hoặc thậm ch rút l m lồng ngực. Do sự tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ đường hô hấp trên, khi gắng sức h t vào làm cơ hoành chuyển động đi xuống và thành bụng phồng lên Những đợt khó thở hay giảm thở này chấm dứt khi trẻ thở h n hển, thay đ i tư thế hoặc tỉnh giấc.

Kết quả của chúng tôi cho thấy có tới 95,6 trẻ có triệu chứng thở mạnh hoặc thở nặng về và 80,5 có cơn ngừng thở được chứng kiến ở các tần suất khác nhau. Cơn ngừng thở này thường được chứng kiến bởi bố m , hoặc người thân ngủ c ng. Những người chứng kiến thường có chung cảm giác lo lắng là trẻ có thở lại được không và thường đánh thức trẻ. Sự lo lắng này ảnh hưởng không nhỏ đến giấc ngủ và chất lượng sống của những người ngủ c ng trẻ. Khi đánh giá về tần suất của những biến cố hô hấp dựa trên tần suất phân loại mức độ thường xuyên từ 0 đến 4 điểm (bảng 3.4). Điểm trung bình của triệu chứng cơn ngừng thở được chứng kiến là 1,4 điểm nhưng có tới 80,5 bệnh nhân có triệu chứng này. Có những bệnh nhân ngừng thở liên tục trong đêm, trong cơn ngừng thở có t m môi. Khi đối chiếu với kết quả đo đa k hô hấp khi ngủ, các bệnh nhân này đều có chỉ số ngừng thở, giảm thở rất cao.

Christian G và cộng sự nghiên cứu trên các bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ cho thấy có 75 bệnh nhân có cơn ngừng thở được người ngủ c ng chứng kiến. Cuối cơn ngừng thở bệnh nhân thường thức dậy với biểu hiện hoảng hốt, sợ hãi, thậm ch không dám ngủ tiếp¹⁴⁸ .

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân B ch Huyên trên 60 bệnh nhân rối loạn giấc ngủ có 73,33 bệnh nhân có triệu chứng này, và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình là 66,67 . Các kết quả này đều thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi có AHI

trung bình ở mức độ nặng ngay từ đầu nên các triệu chứng c ng r ràng hơn và nặng hơn^{24 ,26} .

Ramsay và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa các cơn ngừng thở khi ngủ hoặc ngạt thở xẩy ra vào đêm và hội chứng OSAS . Tác giả nhận thấy nếu có cơn ngừng thở được chứng kiến thì khả năng mắc OSAS tăng lên gấp 9 lần¹⁴⁹ .

Ngủ không ngon giấc, mất ngủ, đi tiểu đêm hoặc tè dầm, ra mồ hôi trộm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ trẻ bị khó ngủ và tỉnh giấc gặp 88,6 và 94,6 , nhưng tần suất không nhiều với điểm trung bình tương ứng là 2,0 và 1,8 điểm. Mất ngủ kéo dài là một triệu chứng của OSAS do hiệu quả của giấc ngủ bị giảm sút, bệnh nhân phải thức dậy nhiều lần trong đêm. Trẻ thường xuyên xoay trở mình để th ch nghi với tình trạng thiếu oxy do tắc nghẽn. Theo Ramsay, triệu chứng này có liên quan đến tăng cường hô hấp trong cơn ngừng thở¹⁴⁹

Trong nghiên cứu của chúng tôi đi tiểu đêm và đái dầm c ng là triệu chứng thường gặp với tỉ lệ 74,6 và 86,0 tương ứng với tần suất là 1,3 và 1,6 điểm. Nghiên cứu của Christian G có 28 bệnh nhân đi tiểu đêm. Brook và Topol báo cáo tỉ lệ đi tiểu đêm là 47 . Cơ chế của triệu chứng này được giải th ch là do sự thiếu oxy ngắt quãng về đêm ở bệnh nhân mắc OSAS kích thích hệ thần kinh giao cảm, c ng với sự tăng áp lực trong khoang bụng và tăng bài tiết peptid atrial natriuretic và giảm hormon antidiuretic dẫn đến đi tiểu đêm. Kết quả của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ em. Trẻ em có hệ thần kinh trung ương, ngoại biên, giao cảm, phó giao cảm đều đang trong giai đoạn phát triển và hoàn thiện nên dễ chịu ảnh hưởng bởi các tác nhân k ch th ch hơn^{149 ,148} .

Triệu chứng ban ngày.

Thở miệng do ngạt mũi, khô miệng buổi sáng.

Đây là c ng là phàn nàn ph biến của cha m trẻ trong nghiên cứu của chúng, tôi, chiếm tỉ lệ khá cao 86 và 49,2 . Triệu chứng này liên quan tới tình trạng Amydal-VA quá phát và tình trạng viêm m i dị ứng. Viêm m i dị ứng làm ph nề niêm mạc m i, VA quá phát cản trở đường hô hấp trên ở cửa

m i sau. Cả hai yếu tố này đều gây ngạt tắc m i làm trẻ phải thở bằng miệng ban ngày c ng như ban đêm dẫn đến khô miệng bu i sáng. Ngoài ra không kh thở qua miệng không được lọc bụi, sưởi ấm và làm ẩm bởi cuốn m i dưới nên trẻ dễ mắc các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp trên. Kết quả nghiên cứu của tác giả Christian có tới 74 bệnh nhân phải thở bằng miệng, thường xuyên phải uống nước trong đêm hoặc sáng sớm¹⁴⁸ . Tuy nhiên tỉ lệ của tác giả thấp hơn của chúng tôi, nguyên nhân sự khác biệt này là do chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên trẻ từ 2 tu i đến 12 tu i, lứa tu i có tần suất cao của VA quá phát. VA quá phát lại là nguyên nhân hàng đầu gây thở bằng miệng ở trẻ em.

uồn ngủ ban ngày quá mức

Buồn ngủ ban ngày quá mức vừa là triệu chứng vừa là hậu quả của ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Trẻ có thể buồn ngủ, ngủ gật khi đang học, đang chơi hoặc đang ăn. Bố m hoặc người thân quan sát thấy hoặc giáo viên dạy trẻ phản ánh lại hiện tượng này. Nếu trẻ lớn có thể phàn nàn về việc cảm thấy buồn ngủ. Chúng tôi gặp triệu chứng này ở 49,2 trẻ do giáo viên phản ánh và 86,0 do cha m quan sát nhưng điểm tần suất chỉ là 1,2 điểm.

Gozal và Melendres khi tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng buồn ngủ ban ngày của trẻ em và mức độ nặng của OSAS trong hai nghiên cứu độc lập đã chứng minh rằng tình trạng buồn ngủ ban ngày có tương quan với chỉ số BMI và mức độ nặng của OSAS. Tuy nghiên, trái ngược với ở người lớn, buồn ngủ ban ngày gặp với tần suất thấp hơn ở trẻ em^{150 ,151} .

Ramsay và cộng sự thấy tình trạng buồn ngủ ban ngày khá ph biến ở người lớn mắc OSAS. Tỉ lệ dao động từ 30 đến 50 t y theo từng nghiên cứu và định nghĩa buồn ngủ. Thang điểm thường được d ng để đánh giá tình trạng buồn ngủ một các chủ quan là thang điểm Epworth, được tác giả Johns thiết lập, đặt theo tên của thành phố của Australia. Bệnh nhân tự đánh giá tình trạng buồn ngủ trong tám tình huống của cuộc sống hàng ngày. Điểm số từ 0 đến 24, đa số tác giả chọn điểm dưới 10 điểm là bình thường. Tuy nhiên thang điểm này chỉ ph hợp với người lớn và trẻ lớn¹⁴⁹ .

Ở trẻ em, để đánh giá tình trạng buồn ngủ ban ngày và các ảnh hưởng khác lên chất lượng sống của trẻ, các tác giả thường sử dụng bộ câu hỏi đánh giá chất lượng sống của trẻ CHQ (Child Health Questionnaire) hoặc PSQ18-là nhóm 18 câu hỏi liên quan đến chất lượng sốngtrong bộ PSQ hoặc sử dụng đồng thời cả hai. Nghiên cứu đa phân t ch của tác giả Christina.M. Badasasari dựa trên 10 nghiên cứu độc lập đã nhận định rằng: OSAS là một tình trạng bệnh l phức tạp, ảnh hưởng rất lớn lên chất lượng sống của trẻ, đặc biệt là các hoạt động chức năng ban ngày¹⁵² . Tác giả Judith nghiên cứu về tình trạng buồn ngủ ban ngày đã thấy rằng rối loạn giấc ngủ là nguyên nhân của 40 các trường hợp buồn ngủ ban ngày và buồn ngủ ban ngày dẫn đến các vấn đề giảm chú ý, giảm nhận thức ở trẻ¹⁵³ .

Theo Miliaskuas và cộng sự⁸² tình trạng ngủ nhiều vào ban ngày ở bệnh nhân ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ là do rối loạn cấu trúc giấc ngủ. Tình trạng thức giấc xẩy ra sau các lần ngừng thở, giảm thở làm cấu trúc giấc ngủ thay đ i. Hiện tượng giảm nồng độ oxy bão h a trong máu về đêm c ng ảnh hưởng nhiều đến mức độ buồn ngủ vào ban ngày. Tác giả nhận định do không có đủ giấc ngủ sâu ở giai đoạn 3-4 và giai đoạn động mắt nhanh nên bệnh nhân rất buồn ngủ vào ban ngày.

Các triệu chứng liên quan tới giảm chú ý và bất thường về hành vi.

Các bất thường về thần kinh và biểu hiện bất thường về hành vi c ng là những biểu hiện ph biến ở trẻ em. Các triệu chứng bao gồm giảm độ tập trung, giảm chú ý, suy giảm tr nhớ, thay đ i t nh tình. Đây là các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống và sự phát triển của trẻ. Các biểu hiện này vừa là triệu chứng vừa là hậu quả của OSAS. Brouilette giả thuyết về cơ chế của tình trạng này là do sự lặp đi lặp lại tình trạng gián đoạn giấc ngủ và những đợt thiếu oxy không liên tục do ngừng thở hoặc giảm thở đã ảnh hưởng đến chức năng điều hành tr nhớ, kiểm soát hành vi, phân t ch, t chức và tự điều chỉnh ở trẻ mắc OSAS. Các biểu hiện rối loạn hành vi ở trẻ có OSAS rất giống với những trẻ có rối loạn tăng động, giảm chú ý. Cả hai bệnh đều xuất hiện các triệu chứng hiếu động thái quá, giảm chú ý và kết quả học tập kém⁹⁰ .

Sukhpreet nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ và rối loạn hành vi ở trẻ 2 tu i. Tác giả nhận thấy những trẻ có các triệu chứng của rối loạn giấc ngủ có nguy cơ mắc các rối loạn hành vi gấp 9,5 lần so với trẻ bình thường (95 CI: 1,7-17,2; p=0,2)¹⁵⁴ .

Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi PSQ để đánh giá. Kết quả của chúng tôi được trình bày trong biểu đồ 3.4 và bảng 3.6,3.7về tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng và tần suất trung bình của từng triệu chứng thuộc nhóm giảm chú ý, tăng động. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng gợi ý rối loạn tăng động giảm chú ý đều ở mức từ 59,1 đến 91,3 với câu hỏi có/không nhưng tần suất thường xuyên thì ở mức thấp, điểm tần suất trung bình cao nhất chỉ ở mức 2,1 tương ứng với mức độ thỉnh thoảng. Hơn nữa điểm số tần suất ở nhóm phẫu thuật gồm chủ yếu những bệnh nhân mắc OSAS nặng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,01) so với nhóm điều trị thuốc gồm những bệnh nhân mắc OSAS mức độ nh hoặc vừa. Tuy nhiên PSQ có giá trị như một công cụ sàng lọc ban đầu, những bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ cao của tăng động giảm chú ý sẽ được gửi đến nhà tâm lý học trẻ em để đánh giá các bộ câu hỏi chuyên sâu.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa tình trạng giảm chú ý, rối loạn hành vi, giảm tr nhớ, chỉ số thông minh... với các dạng khác nhau của rối loạn giấc ngủ như ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ và ngừng thở khi ngủ. Các nghiên cứu thường kết hợp giữa bác sỹ lâm sàng và nhà tâm lý học trẻ em. Nhiều bộ câu hỏi chuyên sâu trong lĩnh vực tâm lý học trẻ em như MSCA (McCathy Scales of Children’ abilities) -đánh giá chức năng nhân thức, PPVT (Peabody Picture Vocabulary Test)- đánh giá chức năng ngôn ngữ, BASC (Behavioral Assesment System for Children) và CPRS48 (Conners’ Parent Rating Scale-48) - đánh giá rối loạn hành vi ... được sử dụng cùng PSQ đã làm tăng độ ch nh xác và chi tiết khi đánh giá ảnh hưởng của các loại rối loạn giấc ngủ lên chức năng tâm- thần kinh của trẻ.

Daniel J nghiên cứu trên 3019 trẻ 5 tu i chia ra 2 nhóm: một nhóm có các triệu chứng của rối loạn hô hấp khi ngủ (SDB: Sleep Disoder Breathing) và nhóm chứng. Tác giả nhận thấy nhóm trẻ SDB có nguy cơ mắc buồn ngủ

ban ngày gấp 2,2 lần (OR:2,2; 95%CI:1,7-2,8), mắc các vấn đề về rối loạn hành vi bao gồm tăng động gấp 2,5 lần (OR:2,5; 95 CI:2,0-3,0) và giảm chú ý gấp 2,1 lần (OR:2,1; 95%CI:1,6-2,6) so với nhóm chứng¹⁵⁵ .

Nghiên cứu của Chervin trên 866 trẻ trong độ tu i từ 2 tu i đến 14 tu i c ng cho kết quả tương tự. Các tác giả sử dụng cả bộ câu hỏi PSQ và 2 bộ câu hỏi chuyên sâu IHS (Inattension- Hyperactivity Scale) và chỉ số HI (Hyperactivity Index) từ test CPRS (Conners’ Parent Rating Scale). Tác giả kết luận giảm chú ý và tăng động có mối liên quan tới chứng buồn ngủ quá mức ban ngày, đặc biệt trên những trẻ nam có rối loạn hô hấp khi ngủ.

Mà rối loạn hô hấp khi ngủ (SDB) đã được chứng minh có mối liên quan chặt chẽ với OSAS. Khi tăng mỗi điểm trên thang điểm đánh giá SDB sẽ tăng nguy cơ mắc OSAS gấp 2,8 lần trên đa k giấc ngủ (OR:2,8; 95%CI:1,68-4,68)⁸⁶ . 4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể.

Amydal- VA quá phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi Amydal- VA quá phát gặp chủ yếu ở lứa tu i từ 3 đến 8 tu i với tỉ lệ 75,4 . Amydal quá phát độ III chiếm tỉ lệ 48,2 , độ II là 36,0 . Trong khi đó VA quá phát độ II và độ III chiếm tỉ lệ tương ứng 46,5 và 52,5 . Kết quả này của chúng tôi tương tự như kết quả của nhiều tác giả khác trên thế giới. Nguy cơ ch nh cho sự phát triển OSAS ở trẻ nhỏ là phì đại Amydal và VA.

Amydal và VA phát triển dần trong suốt thời kì thơ ấu khi ranh giới xương của đường hô hấp trên từ từ mở rộng. Trong khoảng từ 3 đến 8 tu i, k ch thước Amydal và VA lớn nhất so với tương quan đường hấp trên làm cho đường thở trên bị h p. Sự chênh lệch về k ch thước này tr ng với tỉ lệ cao điểm tần suất OSAS ở trẻ em⁴¹ .

Khi nghiên cứu sinh bệnh học OSAS ở trẻ em, Arens và cộng sự⁴² đã sử dụng kĩ thuật chụp MRI để mô tả chi tiết đường thở trên, các mô xung quanh c ng như cấu trúc xương sọ mặt của trẻ mắc OSAS. Các phép đo thể t ch chỉ ra rằng k ch thước Amydal và VA gia tăng đáng kể dẫn đến thu h p khẩu k nh đường hô hấp trên. Hơn nữa có mối tương quan tuyến t nh giữa sự gia tăng k ch thước của Amydal- VA và chỉ số ngừng thở, giảm thở. Kết quả này