BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHÍ THỊ QUỲNH ANH
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
HéI CHøNG NGõNG THë KHI NGñ DO T¾C NGHÏN TR£N TRÎ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHÍ THỊ QUỲNH ANH
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
HéI CHøNG NGõNG THë KHI NGñ DO T¾C NGHÏN TR£N TRÎ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL
Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Minh Điển GS. TS. Nguyễn Đình Phúc
HÀ NỘI - 2020
LỜI CÁM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Trần Minh Điển và GS.TS Nguyễn Đình Phúc, là những người thầy hướng dẫn đã tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án. Các thầy là những người truyền cảm hứng cho tôi vượt qua tất cả những khó khăn trong học tập, công việc.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy, PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Mai đã luôn dành thời gian, công sức chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu khi hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lí đào tạo Sau đại học và các thầy cô Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Tai-Mũi- Họng bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Khám và điều trị 24 giờ - nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Từ đáy lòng mình, tôi xin cám ơn và chia sẻ với các bệnh nhi và gia đình các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Họ là sự trăn trở, động lực thôi thúc tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với công lao sinh thành, nuôi dưỡng của Cha Mẹ, với ông bà nội ngoại, cha mẹ nuôi, anh chị em và người thân trong gia đình đã luôn ở bên con, thương yêu, chỉ bảo con vượt qua những khó khăn trong công việc và cuộc sống. Xin cảm ơn Chồng yêu và con trai là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi yên tâm làm việc, học tập và nghiên cứu khoa học. Cảm ơn em trai Quốc Tuân và Thanh Tùng đã động viên, hỗ trợ chị về mọi mặt trong cuộc sống và công việc. Xin cảm ơn những người bạn thân đã luôn cổ vũ động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày ...tháng...năm 2020
Phí Thị Quỳnh Anh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phí Thị Quỳnh Anh, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS. Trần Minh Điển
GS.TS. Nguyễn Đình Phúc
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày … tháng ….năm …..
Người cam đoan
Phí Thị Quỳnh Anh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KÍ TỰ TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
AAP American Academy of Pediatric Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ AASM American Academy of Sleep
Medicine
Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ ADHA Attension decifit Hyperactivity
Disorder
Rối loạn Tăng động giảm chú ý AAO-
HNS
American Academy Of Otolryngology Head and Neck Surgery
Hội phẫu thuật tai m i họng và đầu c Hoa Kỳ
AHI Apnea-hypopnea index Chỉ số ngừng thở - giảm thở khi ngủ APAP Auto Positive Arway Pressure p lực dương đường thở tự điều chỉnh
AI Apnea Index chỉ số ngừng thở
AT Adenotonsilectomy Phẫu thuật cắt Amydalvà nạo VA ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Mỹ
BiPAP Bilevel positive airway pressure Áp lực dương đường thở hai mức
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
CPAP Continuous positive airway pressure Áp lực đường thở dương liên tục
CT Chụp cắt lớp vi t nh Computer Tomography
CysLTR Cystenyl leukotrienes receptor
CRP C- Reactive Protein Protein C phản ứng
DISE Drug Induced Sleep Endoscopy Nội soi trong giấc ngủ bằng thuốc.
EDS Excessive daytime sleepiness Buồn ngủ ban ngày quá mức
ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ
EEG Electroencephalograme Điện não đồ
EMG Electromyogram Điện cơ đồ
EOG ESS FDA MRI
Electrooculogram Epwoth Sleepness Scale
Food and Drug Administration Magnetic resonance Imaging
Điện nhãn đồ
Thang điểm đánh giá buồn ngủ Epthwoth.
Hội quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ Chụp cộng hưởng từ.
GINA Global Initiative For Asthma Chiến lược phòng chống Hen Toàn cầu GR Glucocorticoid receptor Thụ thể của glucocorticoid
GER Gastroesophageal reflux Trào ngược dạ dày- thực quản
HPQ Hen phế quản
KÍ TỰ TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
HI Hyponea Index Chỉ số giảm thở
ICS Inhaled corticosteroid Corticosteroid dạng hít IL Interleukin
LTRA Leukotriene receptor antagonist Kháng thụ thể leukotriene ICSD Intrenational of Classification Sleep
Disorder.
Phân loại rối loạn giấc ngủ quốc tế.
OR Odd ratio Tỷ suất chênh
OSAS Obstructive sleep apnea Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
OSAS Obstructive sleep apnea syndrome Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ OAI Obstructive Apnea Index Chỉ số ngừng thở tắc nghẽn
OAHI Obstructive Apnea Hyponea Index Chỉ số ngừng thở giảm thở tắc nghẽn PSQ Pediatric Sleep Questionaire Bộ câu hỏi giấc ngủ trẻ em
PSG Polysommography Đa ký giấc ngủ
PAP PA
Positive airway pressure Partial tonsillectomy
Áp lực dương đường thở
Phẫu thuật cắt Amydal bán phần RPG Respiratorypolygraphy Đa ký hô hấp
RT Recurent Tonsil Viêm Amydal tái phát
SD Standard deviation Độ lệch chuẩn
SDB SSS
sleep disorder breathing Severity Snoring Scale
Rối loạn thở khi ngủ.
Thang điểm đánh giá mức độ ngáy
Th T helper T giúp đỡ
TNF Tumor necrotic factor Yếu tố hoại tử khối u
UARS Upper airway resistance syndrome Hội chứng tăng kháng trở đường hô hấp trên
VKMDƢ
VA Vegetations Adenoides
Viêm kết mạc dị ứng T chức lympho vòm
VMDƢ Viêm m i dị ứng
WHO World Health Oganization T chức y tế thế giới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4
1.1. Khái quát về hội chứng ngừng thở khi ngủ ... 4
1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế giới và tại Việt Nam ... 4
1.1.2. Đại cương về giấc ngủ ... 8
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em ... 9
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh ... 9
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ... 11
1.2.3. Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em .... 18
1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em ... 20
1.3.1. Lâm sàng ... 20
1.3.2. Cận lâm sàng ... 25
1.3.3. Chẩn đoán ... 33
1.4. Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em ... 34
1.4.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc ... 34
1.4.2. Điều trị phẫu thuật... 38
1.4.3. Điều trị không phẫu thuật ... 43
1.4.4. Các phương pháp điều trị khác ... 44
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ... 45
2.1.2. Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA quá phát ... 45
2.1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ... 46
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ... 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 47
2.2.2. Công thức t nh cỡ mẫu ... 48
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ... 49
2.2.4. Các biến số nghiên cứu ... 54
2.3. Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu ... 58
2.3.1. Thăm khám lâm sàng ... 58
2.3.2. Khám Tai- M i- Họng ... 59
2.3.3. Đo đa k hô hấp khi ngủ ... 62
2.3.4. Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA. ... 64
2.4. Xử l số liệu ... 67
2.5. Đạo đức nghiên cứu ... 68
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 69
3.1. Đặc điểm lâm sàng và đa k hô hấp của trẻ có Amydal quá phát mắc OSAS ... 69
3.1.1. Đặc điểm chung ... 69
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ... 72
3.1.3. Đặc điểm trên đa k hô hấp khi ngủ ... 78
3.1.4. Các mối tương quan ... 81
3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes ... 86
3.2.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng ... 86
3.2.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ... 91
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ... 92
3.3.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng ... 92
3.3.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ... 97
Chương 4: BÀN LUẬN ... 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị OSAS ... 99
4.1.1. Đặc điểm chung ... 99
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng. ... 109
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể. ... 116
4.1.4. Đặc điểm trên đa k hô hấp. ... 118
4.1.5. Một số mối liên quan với chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI và mức độ nặng của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. ... 122
4.2. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes ... 126
4.3. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA ... 132
KẾT LUẬN ... 143
KIẾN NGHỊ ... 145 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm SSS ... 56
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học. ... 69
Bảng 3.2. Phân bố giới ... 70
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tu i ... 70
Bảng 3.4. Mức độ xuất hiện triệu chứng ban đêm ... 72
Bảng 3.5. Mức độ xuất hiện các triệu chứng ban ngày ... 73
Bảng 3.6. Mức độ xuất hiện các triệu chứng giảm chú ý ... 73
Bảng 3.7. Mức độ xuất hiện các triệu chứng tăng động... 74
Bảng 3.8. Đặc điểm ngủ ngáy ... 75
Bảng 3.9. Phân độ Amydal theo nhóm tu i ... 76
Bảng 3.10. Phân độ VA theo nhóm tu i ... 77
Bảng 3.11. Phân độ mallampati ... 77
Bảng 3.12. Phân độ AHI ... 78
Bảng 3.13. Phân độ AHI theo nhóm tu i ... 79
Bảng 3.14. Đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ ... 80
Bảng 3.15. Mối liên quan độ quá phát VA và mức độ nặng của OSAS ... 81
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ Amydal- độ nặng của OSAS ... 81
Bảng 3.17. Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng của OSAS ... 82
Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng của OSAS ... 83
Bảng 3.19. Mối liên mức độ to của tiếng ngáy- Mức độ nặng của OSAS ... 83
Bảng 3.20. Mối liên quan chỉ số đa k hô hấp – Mức độ nặng của OSAS ... 85
Bảng 3.21. Thay đ i mức độ xuất hiện của từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban đêm ... 87
Bảng 3.22. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban ngày ... 88
Bảng 3.23. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý ... 88
Bảng 3.24. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng tăng động ... 89
Bảng 3.25. Thay đ i mức độ xuất hiện trên các nhóm triệu chứng ... 89
Bảng 3.26. Thay đ i mức độ ngáy ... 90
Bảng 3.27. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ... 91
Bảng 3.28. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban đêm ... 93
Bảng 3.29. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban ngày ... 94
Bảng 3.30. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng giảm chú ý ... 94
Bảng 3.31. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng tăng động ... 95
Bảng 3.32. Thay đ i mức độ xuất hiện các nhóm triệu chứng ... 95
Bảng 3.33. Thay đ i mức độ ngáy ... 96
Bảng 3.34. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ... 97
Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến của phẫu thuật... 98
Bảng 4.1. Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ngừng thở khi ngủ theo tu i và giới t nh61 ... 100
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân độ BMI ... 69
Biểu đồ 3.2. Lý do đi khám ... 71
Biểu đồ 3.3. Tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân nghiên cứu ... 71
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm. ... 74
Biểu đồ 3.5. Phân độ Amydal ... 75
Biểu đồ 3.6. Phân độ VA ... 76
Biểu đồ 3.7. Phân độ mallampati ... 78
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa độ quá phát của Amydal và VA với chỉ số AHI ... 82
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tần suất ngáy, thời gian ngáy và cường độ ngáy với chỉ số AHI ... 84
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa MBI với AHI ... 84
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa Mallampati với AHI ... 84
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa SpO2 và chỉ số AHI ... 85
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa tần số mạch và AHI ... 86
Biểu đồ 3.14. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm trước và sau điều trị ... 86
Biểu đồ 3.15. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban ngày trước và sau điều trị ... 86
Biểu đồ 3.16. Thay đ i mức độ nặng của các nhóm triệu chứng trước- sau điều trị ... 89
Biểu đồ 3.17. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy. ... 90
Biểu đồ 3.18. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc ... 91
Biểu đồ 3.19. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm - ban ngày trước và sau phẫu thuật. ... 92
Biểu đồ 3.20. Thay đ i tần suất trên các nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo mức độ ... 95
Biểu đồ 3.21. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy ... 96
Biểu đồ 3.22. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật ... 97
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên gây OSAS ... 11
Hình 1.2. Vòng Waldeyer và vị tr Amydal- VA ... 12
Hình 1.3. Phân độ Mallampati ... 13
Hình 1.4. Phân độ quá phát của VA ... 24
Hình 1.5. Phân độ Amydal ... 25
Hình 1.6. Ngừng thở tắc nghẽn ... 27
Hình 1.7. Ngừng thở trung ương ... 27
Hình 1.8. Ngừng thở hỗn hợp ... 27
Hình1.9. Đo đa k giấc ngủ ở trẻ em ... 29
Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường hô hấp trên bình thường (trái) và bệnh nhân OSAS (phải) ... 31
Hình 1.11. Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi và cắt đáy lưỡi theo đường giữa ... 43
Hình 1.12. Máng răng và nong hàm trên ... 44
Hình 2.1. Cân seca đo chiều cao, cân nặng ... 59
Hình 2.2. Dụng cụ khám tai m i họng thông thường ... 60
Hình 2.3. Hệ thống nội soi tai m i họng ống cứng, ống mềm. ... 60
Hình 2.4. Phân độ Amydal ... 61
Hình 2.5. Phân độ Mallampati ... 62
Hình 2.6. Máy đo đa k hô hấp apnea-link plus ... 63
Hình 2.7. Máy được lắp trên bệnh nhi ... 64
Hình 2.8. Hệ thống dao m plasma và coblator ... 65
Hình 2.9. Cắt Amydal và dụng cụ phẫu thuật ... 66
Hình 2.10. Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật ... 66
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3 .
Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã được nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn này lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3 .
Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên nhân gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2 đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này4 ,5 .
Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ.
Ngoài ra, những công trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê có đến 80 đến 90 bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều trị1 ,2 ,3 ,6
.
Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi và ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ của hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3 .
Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra nhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện nay vẫn đang tiếp tục được phát triển.
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hô hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn là cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu7 . Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây mê8 . Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận. Do đó thúc đẩy việc tìm kiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầu được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất là các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes trong sinh lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS. Leukotrienes đóng vai tr là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn LT receptor được tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ sở cho việc sử dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát9 . Nhiều tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều
trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50 trẻ không c n cơn ngừng thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của thuốc rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10 .
Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một số tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc OSAS có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng ng ng th hi ngủ do tắc ngh n trên tr có qu ph t Amydal‖ với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019.
2. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes.
3. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Kh i qu t về h i chứng ng ng th hi ngủ
1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế giới và tại Việt Nam
Nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được đề cập đến từ rất xa xưa khoảng 1000 năm trước công nguyên trong các y văn c điển.
Denys D Heraclee (351-306 trước công nguyên) trong văn học c đã mô tả vị thần rượu Hy Lạp Dionysos với những biểu hiện ph hợp với hội chứng ngừng thở trong giấc ngủ. Đến thế kỷ 19, William Osler đã mô tả những người béo phì ở Hoa Kỳ có kết hợp rối loạn giấc ngủ và ngủ ngáy nhưng chưa hiểu biết về cơ chế bệnh sinh11 .
Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận thấy hoạt động điện não thay đ i khi ngủ chia giấc ngủ làm 5 giai đoạn12 .
Năm 1953 Kleitman lần đầu tiên sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm d về giấc ngủ và ông đã phát hiện ra giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ12 .
Năm 1960, Henri Gastaut và cộng sự trong quá trình ghi điện não nhận thấy bệnh nhân có những cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong khi ngủ.
Năm 1965, bằng đa k hô hấp, chuyên gia thần kinh này đã chỉ ra những mối liên hệ giữa OSAS và tiếng ngáy trong giấc ngủ12 .
Năm 1964, Ikemastsu đã công bố phẫu thuật chỉnh hình họng- lưỡi gà- màn hầu (UPPP) để điều trị ngủ ngáy13 .
Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ thực sự khởi sắc vào những năm 1970 ở Mỹ khi mà cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, nhãn cầu đồ, điện cơ được ghi hàng đêm và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa k giấc ngủ (PSG-Polysomnography)12 .
Năm 1981, Shiro Fujita đã chỉ ra phẫu thuật UPPP không chỉ điều trị ngủ ngáy đơn thuần mà c n điều trị cơn ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn13 ,14 .
Từ năm 1983, các thăm d về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh vực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ. Cho đến năm 2000, trên Medline đã có hơn 2000 công trình nghiên cứu khoa học đề cập đầy đủ các lĩnh vực có liên quan: sinh lý bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. Gần đây các nghiên cứu càng được mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu mối liên quan giữa hội chứng OSAS với các bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau15 ,16 ,17
.
Năm 1976, Guilleminault và cộng sự công bố nghiên cứu đầu tiên về hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em. Từ đó có rất nhiều nghiên cứu về rối loạn thở trong khi ngủ được công nhận, nhiều phương pháp điều trị OSAS ở trẻ em được đưa ra, trong đó phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu18 ,19 .
Năm 2005, Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị OSAS đã thấy:
d ng montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọng của OSAS và độ lớn Amydal quá phát ở trẻ em9 .
Năm 2012, Marina và cộng sự20 đã so sánh sự xuất hiện của Cysteinyl leukotrienes receptors (CysLT1 và CysLT2) ở t chức Amydal của trẻ bị Amydal quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ với trẻ bị viêm Amydal tái phát nhiều lần (RT) và không có hội chứng OSAS. Tác giả thấy rằng có sự gia tăng nồng độ leukotriene và các receptor của nó trong mô Amydal của trẻ bị OSAS so với nhóm chứng. Yuelin và cộng sự c ng cho kết quả tương tự21 .
Năm 2014, Marina tiếp tục nghiên cứu về sự hiện diện của các enzymes sinh t ng hợp leukotrienes trên tế bào lympho B và T lấy từ t chức Amydal của trẻ bị OSAS. Tác giả nhận thấy rằng t n hiệu RNA cho 4 loại enzyme xúc tác cho quá trình sinh t ng hợp Leukotrienes có trên tế bào lympho T và B của cả 2
nhóm. Nhưng trên nhóm bệnh nhân bị OSAS có sự gia tăng của Leukotrien C4 synthetase (LTC4S) ở tế bào lympho T và B so với nhóm chứng22 .
Năm 2016, Murat Kar và cộng sự đã chỉ ra một lượng lớn receptor LT được tìm thấy trong mô Amydal của trẻ có OSAS và thuốc kháng Leukotrienes có hiệu quả trong việc làm giảm chỉ số AHI và tình trạng quá phát của Amydal23 .
Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Từ đầu năm 2008, Viện Lão khoa trung ương đã được trang bị máy đo đa ký giấc ngủ polysomnography với đầy đủ các kênh theo d i cấu trúc giấc ngủ và bất thường hô hấp.
Năm 2010, trong hội nghị hội ph i Pháp – Việt t chức lần đầu tiên tại Việt Nam, Nguyễn Xuân B ch Huyên báo cáo theo d i điều trị thở áp lực dương liên tục trên bệnh nhân OSAS nặng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả ghi nhận đây là phương pháp điều trị ưu việt24 .
Tháng 5/2011, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai đa k hô hấp để theo d i các bệnh nhân có bất thường về hô hấp trong khi ngủ. Năm 2014, Đinh Thị Thanh Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đo đa k hô hấp của bệnh nhân có OSAS tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai25 .
Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa k giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liên tục trong điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ26 .
Từ năm 2013, Dương Sỹ Quý và cộng sự đã nghiên cứu đa trung tâm (thành phố Hồ Ch Minh và Lâm Đồng) về tần xuất OSAS ở người trưởng thành là 7,6%- 8,5%27 .
Năm 2018, Nguyễn Thị Vân nghiên cứu về tình trạng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản tại bệnh viện nhi trung ương. Đây là nghiên cứu đầu tiên
về ngừng thở khi ngủ ở trẻ em tại Việt Nam. Tác giả nhận thấy nhóm trẻ bị hen nặng có nguy cơ mắc OSAS cao hơn nhóm trẻ hen nh 28 .
1.1.2. Đại cương về giấc ngủ 1.1.2.1. Sinh lý giấc ngủ
Ngủ là một hoạt động sinh lý bình thường của con người, là nhu cầu bắt buộc giúp con người tồn tại và phát triển để b đắp với hoạt động thức, giúp các cơ quan trong cơ thể được nghỉ ngơi và có thời gian hồi phục. Có nhiều giả thuyết đưa ra để giải th ch về chức năng của giấc ngủ.
Nhu cầu về thời gian ngủ của con người là khác nhau t y theo lứa tuồi và hoạt động của mỗi người. Tu i càng nhỏ nhu cầu về thời gian ngủ càng dài và giảm dần khi trưởng thành. Trung bình một ngày một người trưởng thành cần ngủ 7 – 8 giờ, trong khi trẻ nhỏ cần tới 16 giờ ngủ mỗi ngày, thiếu niên cần khoảng 9h. Nhịp thức ngủ được điều chỉnh bởi các nhịp nội sinh như nhiệt độ cơ thể, chu kì bài tiết hormon melatonin và nhịp sáng tối bên ngoài29 .
Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ chia làm 2 giai đoạn ch nh là giai đoạn chuyển động mắt không nhanh (non - REM) và giai đoạn chuyển động mắt nhanh (REM), trong đó non – REM được chia làm 4 giai đoạn, 2 giai đoạn đầu tiên tương ứng với giấc ngủ chậm nông và 2 giai đoạn sau tương ứng với giấc ngủ chậm sâu.
1.1.2.2. Phân loại rối loạn giấc ngủ
Phân loại rối loạn giấc ngủ là cần thiết giúp hiểu r triệu chứng, nguyên nhân, sinh lý bệnh học và định hướng điều trị. Bảng phân loại rối loạn giấc ngủ (ICSD) phiên bản 2 liệt kê ra 85 loại rối loạn giấc ngủ, mỗi loại được mô tả chi tiết với các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, chia ra làm 8 nhóm chính30,31.
Các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ ở trẻ em được phân ra các phân nhóm nhỏ hơn bao gồm: hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ, ngừng thở khi ngủ tiên phát ở trẻ em, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ, hội chứng giảm thông kh /giảm oxy liên quan đến giấc ngủ, hội chứng rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ
1.1.2.3. Một số khái niệm về rối loạn hô hấp khi ngủ ở trẻ em.
Chứng ngủ ng y đơn thuần. Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra do luồng không kh đi qua một khe h p ở v ng hầu họng làm rung niêm mạc tại chỗ và các mô xung quanh. Ngáy phát sinh do h p đường thở ở v ng hầu họng. Ngủ ngáy đơn thuần được xác định là ngáy mà không có ngừng thở, giảm thở, thiếu oxy, tăng kh CO2, hoặc gián đoạn giấc ngủ.
H i chứng tăng h ng lực đường hô hấp trên (UARS). Là rối loạn về hô hấp liên quan đến ngáy, hạn chế luồng thông kh mà không có bất thường về trao đ i kh . Rối loạn này gây thức giấc và gián đoạn giấc ngủ, nhưng không có ngừng thở, giảm thở hoặc giảm bão h a oxy. UARS có liên quan đến các triệu chứng thần kinh vào ban ngày tương tự như OSAS và đáp ứng t ch cực đối với việc điều trị theo cách tương tự như OSAS. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc UARS ở trẻ em chưa được nghiên cứu32 .
H i chứng ng ng th do tắc ngh n hi ngủ(OSAS). Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ: là sự lặp đi lặp lại liên tiếp hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hay ngừng thở hoàn toàn mặc d vẫn có gắng sức hô hấp.
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của h i chứng ng ng th do tắc ngh n tr em
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Đường hô hấp trên có chức năng thông kh , phát âm và nuốt. Để đảm nhân các chức năng này, đường hô hấp trên có cấu tạo giải phẫu và điều khiển thần kinh đặc biệt. Phần từ khẩu cái cứng đến hầu có khả năng thay đ i hình dạng, đường hô hấp trên sẽ đóng lại khi nuốt, nói và đây c ng là đặc điểm tiềm tàng của h p, tắc đường hô hấp trên khi ngủ. Hầu là vị tr thường bị tắc nghẽn trên bệnh nhân mắc OSAS. Thành trước của hầu miệng tạo bởi lưỡi và khẩu cái mềm. Thành sau tạo bởi cơ co hầu trên, giữa và dưới. Những thành phần này nằm trước cột sống c . Thành bên hầu là cấu trúc phức tạp gồm cơ, mô lympho và các mô lỏng (mảng mỡ quanh hầu)33 . Giải phẫu của đường hô
hấp trên bao gồm những thành phần: niêm mạc, cơ, và cân. Trong họng không tồn tại các cấu trúc cứng duy trì sự mở của đường hô hấp trên. Khẩu k nh của đường hô hấp trên chỉ được duy trì bởi sự căng đồng thời của v ng này17 ,34 .
Từ những năm 1970, sinh lý bệnh học về tắc nghẽn đường hô hấp trên đã được nghiên cứu. Khả năng đóng đường hô hấp trên dựa vào cân bằng của hai loại áp lực: áp lực âm trong l ng hầu do cơ hoành tạo ra trong thì h t vào và áp lực dương ngoài l ng hầu tạo ra từ các mô xung quanh6 . Ở thì h t vào, việc co của cơ hoành tạo ra áp lực âm thấp hơn áp xuất kh quyển, hút không kh vào ph i. p lực âm này có xu thế làm đóng đường hô hấp trên. Cơ chế bảo vệ của cơ thể sẽ khởi phát sự co thắt các cơ giãn ở họng. Hoạt động trương lực của những cơ ở họng miệng đóng vai tr quan trọng trong duy trì sự mở của đường hô hấp trên. Khi các cơ này bị giảm trương lực sẽ đồng nghĩa với sự giảm thể t ch của đường hô hấp trên. Như vậy, tất cả sự biến đ i hoạt động các cơ giãn của họng sẽ làm thay đ i sự co x p của đường hô hấp trên6 .
Theo Danny J.E và cộng sự, cơ chế bệnh sinh của tắc nghẽn đường hô hấp trên khi ngủ gồm nhiều yếu tố, bao gồm hình thể, trương lực đường hô hấp và điều khiển hô hấp của hệ thần kinh trung ương17 . Richard J.S và cộng sự cho rằng, mọi thay đ i của các thành phần giải phẫu đường hô hấp trên có xu hướng gây x p đường hô hấp trên là yếu tố đầu tiên được đề cập trong cơ chế bệnh sinh35 . Lúc tỉnh hệ thần kinh trung ương kiểm soát thần kinh cơ thường xuyên đối với việc mở kh quản. Trong lúc ngủ, sự kiểm soát này đối với cơ giãn hầu bị ức chế và việc mở hầu do sự do sự điều khiển của các yếu tố thụ động, cơ học34 . Trong khi ngủ, cơ ở hầu bị mất trương lực dẫn đến bị sụp xuống. Nếu trương lực cơ bị mất một phần và hầu bị sụp một phần nhưng vẫn đủ chỗ để cho không kh đi qua, khi đó sẽ có ngáy và giảm thở. Nếu mất trương lực cơ và hầu bị sụp đ hoàn toàn sẽ gây tắc nghẽn, hiện tượng ngừng thở sẽ xẩy ra và bệnh nhân yên lặng, không ngáy34 . Ở trẻ em có Amydal-VA quá phát, cơ chế sinh bệnh học của OSAS là sự phối hợp tình trạng giảm hoặc
mất trương lực cơ v ng hầu họng c ng với sự h p đường hô hấp trên ở v ng cửa m i sau do VA quá phát và h p eo họng do Amydal quá phát.
Danny J.E khi nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của OSAS đã giải th ch là để vượt qua giai đoạn ngừng thở bệnh nhân sẽ phải thức giấc và trong phần lớn các trường hợp là thức giấc thoáng qua. Cơ chế của thức giấc là giảm kh oxy, tăng kh cacbonic trong máu, tăng hiệu ứng không kh và áp lực âm của d ng kh . Thức giấc thoáng qua biểu hiện bằng sự thay đ i trên điện não, vận động các chi, trở mình, hoặc bệnh nhân nói. Thức giấc hoạt hoá cơ hầu và làm cơ hầu mở ra, việc mở lại cơ hầu khiến cho bệnh nhân ngủ sâu trở lại và khi đó cơ hầu lại giãn ra, hầu lại thu h p lại và tắc nghẽn. Và như vậy chu kỳ ngủ sâu, tắc nghẽn, thức giấc lại tiếp diễn17 .
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Nguyên nhân thuộc về cấu trúc giải phẫu
Các yếu tố về cấu trúc gây ra h p đường thở trong khi ngủ bao gồm các dị hình giải phẫu và các hội chứng gây ra h p sọ mặt như hội chứng Pierre Robin, hội chứng Down, hội chứng Marfan, hội chứng Prader-Willi, khe hở v m36 . Trong đó Amydal và VA phì đại là nguyên nhân ph biến nhất gây OSAS ở trẻ em.
ình 1.1. ất thường giải phẫu đường hô hấp trên gây OSAS17
Amydal và VA là hai t chức lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer nằm ở xung quanh đường hô hấp trên. V ng Waldeyer có 6 khối lympho đóng vai tr như cửa ng bảo vệ cơ thể với sự xâm nhập ban đầu của các tác nhân gây bệnh. Amydal v m hay VA (Vegetations Adenoides) chỉ có 1 nằm ở v m m i họng . Amydal khẩu cái là một cặp nằm trong hố Amydal khẩu cái ở 2 thành bên họng miệng.
Hình 1.2. Vòng Waldeyer và vị trí Amydal- VA 36
Đánh giá độ quá phát của VA và Amydal theo thang phân loại Likert và Brodsky37 ,38 . VA chia làm 4 độ, từ độ 1 đến độ 4, dựa vào mức độ che lấp cửa m i sau. VA từ độ 2 trở lên là VA quá phát. Amydal chia làm 5 mức độ, từ độ 0 đến độ 4, dựa vào tỷ lệ của Amydal so với họng miệng (khoảng cách giữa hai trụ trước). Amydal từ độ 2 trở lên là Amydal quá phát.
Khi VA quá phát gây tắc nghẽn v ng m i là nguyên nhân tiềm tàng của ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, làm tăng áp lực đường hô hấp trên và dễ dẫn đến h p thành hầu. Hơn thế nữa, tắc nghẽn m i mạn tính còn gây ra thở bằng đường miệng, đẩy hàm dưới ra sau, xuống dưới, gây tắc nghẽn đường hô hấp ở đáy lưỡi.
Khi Amydal quá phát gây h p và tắc nghẽn ở eo họng. Đánh giá k ch thước eo họng, dựa vào phân độ Mallampati39 có 4 phân độ, dựa trên việc quan sát lưỡi gà, khẩu cái mềm, trụ trước và trụ sau Amydal.
Amydal
VA
Mallampati độ I: nhìn r lưỡi gà, khẩu cái mềm, trụ trước và trụ sau Amydal.
+ Mallampati độ II: nhìn được lưỡi gà, khẩu cái mềm, không quan sát được Amydal.
+ Mallampati độ III: chỉ quan sát được khẩu cái mềm và phần gốc của lưỡi gà.
+ Mallampati độ IV: không quan sát được khẩu cái mềm và lưỡi gà.
ình 1.3. Phân độ Mallampati39
VA và Amydal phát triển dần trong suốt thời thơ ấu40, trong khi ranh giới xương của đường hô hấp trên từ từ mở rộng. Trong khoảng từ 3 đến 8 tu i, k ch thước VA và Amydal lớn nhất làm cho đường hô hấp trên h p. Sự chênh lệch về k ch thước này tr ng khớp với giai đoạn trẻ em có tỉ lệ mắc OSAS cao41 . Tuy nhiên, có một số trẻ bị phì đại VA-Amydal nhưng không bị OSAS, thậm ch không bị ngáy khi ngủ.
Khi nghiên cứu sinh bệnh học OSAS ở trẻ em, Arens và cộng sự đã sử dụng các kỹ thuật chụp MRI để mô tả chi tiết đường thở trên, các mô xung quanh c ng như cấu trúc xương ở trẻ có OSAS42 . Các phép đo thể t ch cho thấy VA và Amydal gia tăng đáng kể ở trẻ có OSAS so với trẻ không bị OSAS. Hơn nữa, thể t ch Amydal kết hợp với VA có tương quan thuận với chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI) khi đã kiểm soát độ tu i, chiều cao, trọng lượng, giới t nh và ph hợp về chủng tộc giữa các đối tượng nghiên cứu. Kích thước trung bình khẩu cái mềm c ng được ghi nhận là lớn hơn 30 ở nhóm trẻ bị OSAS, càng làm giảm khẩu k nh đường thở. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu
nào giải quyết được câu hỏi ch nh về những yếu tố khác nhau giữa trẻ bị OSAS và không bị OSAS, khi kết hợp với mức độ phì đại VA-Amydal. Cho đến nay mới chỉ có sự tương tác giữa bệnh béo phì và sự phì đại VA-Amydal được làm sáng tỏ là nguyên nhân tồn dư OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA38 ,43 ,44
. Ngoài phì đại VA-Amydal, trẻ em bị OSAS c ng cho thấy có tăng sản của các mô bạch huyết ở các v ng khác của đường thở, các hạch bạch huyết ở ngoài vòng Waldeyer, hạch hạnh nhân lưỡi. Hoặc các bất thường đường hô hấp trên, như viêm m i, lệch vách ngăn m i, viêm tai giữa ứ dịch, và hình mờ của các xoang c ng đã được mô tả ở trẻ bị OSAS45 . Như vậy có thể có một rối loạn toàn thân ảnh hưởng đến đường hô hấp, qua trung gian bởi các quá trình viêm, mãn t nh hoặc tái phát, hoặc kết hợp các quá trình này.
Cơ chế ch nh xác của việc tăng sinh các nang lympho, Amydal và VA vẫn chưa được hiểu r . Khi các mô Amydal từ trẻ bị OSAS được đặt trong hệ thống nuôi cấy in vitro, tỷ lệ phát triển của các tế bào CD3, CD4 và CD8 cao hơn so với các mô Amydal từ trẻ em bị viêm Amydal thông thường46 . Hơn nữa, các yếu tố hoại tử khối u (TNF) -α, interleukin (IL) -6, và IL-1α được biểu hiện mạnh mẽ hơn ở các amydal có nguồn gốc OSAS. Người ta giả định rằng các virus đường hô hấp và sự rung động liên tục của các thành đường thở trên có thể thúc đẩy viêm tại chỗ. Leukotriene B4 và leukotrien cysteinyl trong kh thở ra đã được báo cáo là cao hơn ở trẻ bị OSAS47 . Tương tự, bạch cầu đa nhân trung t nh trong đờm của trẻ em bị OSAS c ng tăng hơn so với nhóm chứng48.
Các bệnh lý toàn thân
Hen phế quản
Các bệnh về đường hô hấp như hen, ảnh hưởng đến 7,5-10 trẻ em Mỹ, thể tạng hay cơ địa (atopy) được coi là các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển OSAS49.
Hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ bị hen đã được quan tâm và nghiên cứu trong một vài năm gần đây cho thấy OSAS là bệnh đồng mắc và thường gặp hơn ở bệnh nhân hen. Một phân t ch gộp cho thấy tỷ lệ OSAS ở trẻ hen
phế quản ước t nh khoảng 63 , nguy cơ OSAS ở bệnh nhân hen cao gấp 3,73 so với người không mắc bệnh hen50.
Bệnh hen và OSAS có thể c ng tồn tại để gây ra một hội chứng, trong đó mối quan hệ hai chiều có thể ảnh hưởng xấu đến nhau51. Sinh lý bệnh của những rối loạn này có thể tr ng lặp, vì cả hai đều bị ảnh hưởng bởi viêm, yếu tố thần kinh, yếu tố giải phẫu như béo phì, có c ng các yếu tố nguy cơ như viêm m i dị ứng hay trào ngược dạ dày thực quản52. Ngoài ra, các thay đ i về cytokine, chemokin và giải phẫu bệnh học c ng xuất hiện ở cả OSAS và hen53. Các bất thường của m i họng và đường dẫn kh dưới có thể c ng tồn tại do đáp ứng của đường hô hấp với các k ch th ch dị ứng hoặc viêm. Thiếu ngủ, ph nề và viêm đường hô hấp trên mãn t nh kết hợp với thiếu oxy ngắt quãng do OSAS có thể làm trầm trọng hơn các triệu chứng hen ban đêm53.
Viêm mũi dị ứng
Ph nề niêm mạc m i do viêm m i dị ứng, làm tăng khả năng đề kháng của m i, c ng có thể làm trầm trọng thêm hoặc gây rối loạn giấc ngủ ở trẻ em và thanh thiếu niên54 . Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tắc nghẽn m i do dị ứng tăng gấp 1,8 lần nguy cơ phát triển OSAS mức độ nặng55 . Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tắc nghẽn m i có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với OSAS56 .
Một số cơ chế giải th ch mối liên quan giữa viêm m i dị ứng và OSAS là làm tăng sức đề kháng đường thở. Mặc d các vị tr gây tắc nghẽn ch nh cho OSAS là nằm ở v ng hầu họng nhưng sức đề kháng m i đã c ng được chứng minh đóng góp tới 50 kháng lực đường thở trên. Khi có sự gia tăng kháng lực ở m i, gây ra sự gia tăng chênh lệch áp suất giữa không gian v ng hầu họng (áp suất âm) và kh quyển (áp suất dương) gây ra x p đường thở. Mặt khác tắc m i gây thở bằng miệng sẽ làm giảm luồng thông kh so với thở m i. Và kéo dài thở miệng liên quan với tắc nghẽn m i đã được chứng minh là gây ra hội chứng mặt dài ở trẻ em. Sự tăng kháng lực thụ động của mô mềm ở mặt và c
khiến cho cơ bắt đầu phát triển thêm về ph a trước làm tăng nguy cơ OSAS ở nhóm trẻ này57 .
Béo phì
Ở người lớn, mối liên hệ mạnh mẽ giữa béo phì và nguy cơ rối loạn hô hấp khi ngủ đã được mô tả và béo phì là yếu tố nguy cơ ch nh gây OSAS ở người lớn. Có rất nhiều nghiên cứu đãđánh giá mối liên quan giữa béo phì và OSAS ở trẻ em. Trẻ béo phì có nguy cơ cao bị OSAS và mức độ của OSAS tỷ lệ thuận với mức độ béo phì38 ,58 ,59 . Trong một thiết kế nghiên cứu bệnh chứng, Redline và cộng sự thấy rằng nguy cơ bị OSAS ở trẻ em bị béo phì đã tăng lên 4 đến 5 lần49 .
Sự tương tác giữa béo phì và OSAS là do sự lắng đọng chất béo ở các cấu trúc đường hô hấp trên làm thu h p đường thở60 . Mallampati đã tìm thấy sự tăng k ch thước VA và Amydal ở trẻ mắc OSAS bị béo phì so với trẻ không béo phì38 . Ngoài ra béo phì làm ảnh hưởng hoạt động của ph i và di động cơ hoành do chất béo nội tạng ảnh hưởng đến khoang trong lồng ngực, đặc biệt là tư thế nằm ngửa, dẫn đến dự trữ oxy thấp hơn và tăng công thở trong khi ngủ, giảm thể t ch ph i và đường thở, làm tăng nguy cơ x p đường thở và ngừng thở do tắc nghẽn60 .
Ngày nay, bệnh béo phì là nguyên nhân ch nh gây ra OSAS trong nhi khoa ở các nước phương Tây do sự gia tăng đáng kể tỷ lệ béo phì ở trẻ em. Một nghiên cứu dịch tễ học lớn cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với việc phát triển OSAS ở trẻ từ 2 - 18 tu i, nguy cơ mắc OSAS ở nhóm trẻ béo phì tăng lên gấp 4,5 lần. Và người ta cho rằng OSAS trong nhi khoa với chứng béo phì sẽ được phân loại là "OSAS trẻ em loại 2" vì nó có các đặc điểm lâm sàng tương tự với OSAS ở người trưởng thành54 .
1.2.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Chủng t c. Khi xem xét mối liên hệ tiềm tàng giữa chủng tộc và tỉ lệ ngủ ngáy hoặc rối loạn hô hấp khi ngủ ở trẻ em, các nghiên cứu đã chỉ ra người Mỹ gốc Phi so với chủng tộc da trắng là một yếu tố nguy cơ độc lập đáng kể
cho rối loạn hô hấp khi ngủ. Ở người Mỹ gốc Phi, k ch thước mô mềm dày như khối lưỡi và niêm mạc miệng là những yếu tố nguy cơ đối với OSAS.
Người lớn ở châu có xu hướng mắc OSAS trầm trọng hơn người da trắng.
Trẻ em châu c ng có OSAS nặng hơn trẻ da trắng, mặc d tỷ lệ hiện mắc OSAS thấp hơn. Đặc điểm giải phẫu sọ ngắn đã được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ về chủng tộc ở người châu 54 .
Giới tính. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ theo giới t nh. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy tỉ lệ trẻ trai cao hơn so với trẻ gái61 . Các tác giả cho rằng sự khác biệt về tỉ lệ rối loạn hô hấp khi ngủ theo giới t nh thường xuất hiện nhiều hơn khi trẻ bước vào tu i dậy thì. Nguyên nhân có thể do sự thay đ i về nội tiết và sinh lý. Ở tu i dậy thì đường hô hấp trên ở trẻ trai trở nên dài hơn ở trẻ gái, điều này giải th ch tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ trai sau tu i dậy thì và nam giới trưởng thành cao hơn so với nữ62 .
Tuổi. OSAS ở trẻ em xảy ra ở mọi lứa tu i, cao nhất từ 2 đến 8 tu i song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này63 . Giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ cấu trúc sọ mặt ảnh hưởng rất lớn đến cấu trúc đường hô hấp trên ,hơn nữa các rối loạn thần kinh liên quan đến sự chưa trưởng thành của hệ thống thần kinh có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở trong khi ngủ. Giai đoạn sau OSAS kết hợp với béo phì là ph biến trong độ tu i đi học và tu i vị thành niên64 .
Tiền sử. Trẻ sinh non có nguy cơ cao mắc bệnh loạn sản phế quản - ph i, bệnh v ng mạc do non tháng, chậm phát triển, c ng như các biến chứng khác65 . Gần đây, OSAS c ng đã được xác định là một vấn đề phức tạp trong nhóm trẻ này66 ,67 . Nghiên cứu của Tapia báo cáo tỷ lệ mắc bệnh OSAS ở trẻ sinh non là 9,6% cao hơn so với tỷ lệ trẻ em nói chung. Điều này đặc biệt có ý nghĩa vì OSAS đã gây ra các hậu quả nghiêm trọng với trẻ em khi không điều trị, như tăng trưởng chậm, giảm nhận thức và hành vi68 .
Di truyền. Khi nghiên cứu vai tr của các cơ chế di truyền trong OSAS ở trẻ em, một số tác giả nhận thấy có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc OSAS ở trẻ có tiền sử gia đình có người bị OSAS. Đa số các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ này từ 20 đến 25 . Nguy cơ gia đình của OSAS cao hơn nhiều trong nhóm có phì đại VA-Amydal69 . Cơ chế ch nh xác của sự di truyền OSAS vẫn chưa được biết r . Người ta cho rằng di truyền của các yếu tố nguy cơ gây OSAS như cấu trúc sọ mặt, cơ địa dị ứng, thói quen và cơ chế kiểm soát thông kh có thể đóng một vai tr quan trọng nhất định.
Môi trường. Tiếp xúc với hút thuốc thụ động đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc ngủ ngáy thường xuyên ở trẻ em trước tu i đến trường với mối quan hệ phụ thuộc liều lượng nhiễm khói thuốc lá, được xác địnhthông qua nồng độ cotinin nước tiểu và tần suất ngáy69 . Nguyên nhân có thể do các chất k ch th ch trong khói thuốc lá có xu hướng làm viêm các mô mềm của đường hô hấp trên và thúc đẩy sự giữ nước, do đó làm h p đường hô hấp trên.
Chất lượng không kh , môi trường gần đây c ng n i lên như là một đóng góp đáng kể với tần số ngủ ngáy thường xuyên ở trẻ em trong độ tu i đi học. Nghiên cứu chỉ ra sống ở khu lân cận với ô nhiễm không kh có nguy cơ mắc OSAS cao gấp ba lần so với những người sống trong các khu phố t ô nhiễm không kh 70 . Tình trạng kinh tế xã hội của gia đình có thu nhập thấp c ng có liên quan đến nguy cơ gia tăng OSAS71 .
1.2.3. Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em 1.2.3.1. Suy giảm nhận thức và rối loạn hành vi
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bằng chứng cho mối liên quan r ràng giữa OSAS và hiếu động thái quá, giảm tập trung, các vấn đề hành vi khác như trầm cảm hoặc thay đ i t nh cách. Tỷ lệ hiện tượng tăng động giảm chú ý trong nhóm tu i đi học là 8-10%72 , trong khi tỉ lệ này ở nhóm trẻ mắc OSAS là 20-30%. Những đặc điểm giống như tăng động giảm chú ý (ADHD:
Attension Deficit Hyperactivity Disorder) ở trẻ bị OSAS có thể là kết quả của sự gián đoạn giấc ngủ lặp đi lặp lại và những đợt thiếu oxy không liên tục ảnh
hưởng đến chức năng điều hành như tr nhớ, kiểm soát hành vi, phân t ch, t chức và tự điều chỉnh hành vi. Tình trạng này c ng ảnh hưởng tiêu cực đến học tập và thành t ch học đường của trẻ. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự can thiệp điều trị OSAS như nạo VA và / hoặc cắt Amydal có sự cải thiện đáng kể không chỉ là hành vi bất thường mà c n cải thiện cả nhận thức và kết quả học tập73 ,74 .
1.2.3.2. Ảnh hưởng trên hệ thống tim mạch
Ở người lớn, biến chứng của bệnh nhân mắc OSAS trên hệ thống tim mạch thường là suy tim, cao huyết áp, bệnh l mạch vành, nhồi máu cơ tim.
Nhưng những vấn đề này ở trẻ em thường hiếm khi xảy ra do phát hiện và điều trị kịp thời. Một số trẻ có hiện tượng suy tim trái nh hoặc tăng áp động mạch ph i không có triệu chứng. Tắc nghẽn đường hô hấp trên không thường xuyên trong khi ngủ ở trẻ mắc OSAS gây tăng áp lực âm liên tục trong lồng ngực, dẫn đến một loạt thay đ i kéo dài của huyết áp và chức năng nội mô, và cuối c ng thay đ i cấu trúc và chức năng tim xảy ra có thể là do stress ox t hoá75 . Tăng cytokine viêm như protein interleukin-6 hoặc CRP đã được ghi nhận ở trẻ em bị OSAS, có thể liên quan đến chứng rối loạn nội mạc và chứng xơ vữa động mạch76 .
1.2.3.3. Chậm phát triển về thể chất
Chậm phát triển về thể chất có thể liên quan đến nhiều yếu tố, chán ăn do giảm khứu giác ở trẻ em có VA quá phát, khó nuốt do phì đại Amydal, tăng tiêu thụ năng lượng từ việc tăng h t thở, thay đ i trong mô hình bài tiết hormon tăng trưởng ban đêm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự bắt kịp phát triển thể chất ở trẻ mắc OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal – nạo VA có liên quan đến sự tăng tiết insulin như IGF-1 và protein gắn kết IGF 3 (IGFBP-3)77 .
1.2.3.4. ậu quả trao đổi chất
Ở người lớn OSAS đã được xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho các hội chứng chuyển hóa. Kháng insulin ở trẻ em chủ yếu là do bệnh béo phì và sự đóng góp của OSAS là nhỏ78 ,79 . Tuy nhiên sự hiện diện OSAS ở trẻ béo phì làm tăng nguy cơ rối loạn lipid và sự đề kháng insulin. Ngoài ra độ nhạy
insulin được cải thiện ở trẻ béo phì khi điều trị khỏi OSAS. Cơ chế sinh bệnh học chính xác của OSAS với kháng insulin và rối loạn lipid máu chưa được biết rõ.
Tuy nhiên bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rối loạn chuyển hóa trong OSAS rất có thể là kết quả của sự gián đoạn giấc ngủ, giảm oxy ngắt quãng thông qua sự thay đ i của hệ thống thần kinh tự chủ, trục dưới đồi- tuyến yên-thượng thận và thông qua sự lưu hành các cytokine viêm79 .
1.2.3.5. Chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
OSAS làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của trẻ. Giấc ngủ bị rối loạn làm trẻ mệt mỏi,dễ bị k ch th ch, giảm tập trung và giảm năng suất trong hoạt động hàng ngày. Những thay đ i này ảnh hưởng đến các kh a cạnh khác trong cuộc sống của trẻ, bao gồm các mối quan hệvới gia đình, trường học và bạn bè. Ngoài ra, một số trẻ có xu hướng mắc bệnh trầm cảm80 .
Trẻ em bị OSAS có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn.Tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở trẻ tăng hơn so với những năm trước khi được chẩn đoán OSAS. T ng số lần đến khám của trẻ bị OSAS cao hơn 40 , nhu cầu nhập viện cao hơn 20 chủ yếu liên quan đến các bệnh lý tai- m i-họng và viêm đường hô hấp c ng như tăng nhu cầu sử dụng thuốc (chủ yếu là thuốc kháng sinh và thuốc điều trị bệnh hô hấp)81 .
1.3. Chẩn đo n h i chứng ng ng th do tắc ngh n tr em 1.3.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của trẻ em mắc OSAS thường không đặc hiệu, đ i hỏi sự quan tâm và nhận biết tốt các triệu chứng của người chăm sóc trẻ. Vì các triệu chứng của OSAS thường k n đáo ở trẻ em và được nhận biết bởi người khác không phải bản thân trẻ. Hội chứng OSAS ở trẻ em bao gồm 2 loại triệu chứng: triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm3 ,4 .
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng ban đêm
Ng y: là triệu chứng chủ yếu trong ngừng thở khi ngủ vì nó phản ánh sinh bệnh học của bệnh, biểu hiện của h p đường hô hấp trên. Ngáy là tình
trạng âm thanh được tạo ra do sự rung niêm mạc và mô xung quanh đường hô hấp trên khi có luồng không kh đi qua chỗ h p. Trẻ ngủ ngáy là một dấu hiệu của OSAS. Cha m trẻ báo cáo triệu chứng này trong > 96 các trường hợp, tuy nhiên nếu chỉ ngủ ngáy thì không thể phân biệt được trẻ bị OSAS với trẻ bị ngáy đơn thuần. Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ thường có ngáy , ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn in lặng kéo dài 10-20 giây.
Ngáy là biểu hiện ban đầu của h p đường hô hấp trên và khi h p h n tạo ra tắc nghẽn thì ngừng thở xuất hiện. Không phải cứ có ngủ ngáy là có cơn ngừng thở trong khi ngủ, nhưng có cơn ngừng thở khi ngủ thì chắc chắn có ngủ ngáy. Không phải mức độ ngủ ngáy nào c ng cần điều trị.
Gắng sức hô hấp hi ngủ: cha m trẻ thường mô tả trẻ có cơn rút l m ngực, thở mạnh, gắng sức thở. Những đợt khó thở hay giảm thở này chấm dứt khi trẻ thở h n hển, thay đ i tư thế hoặc thức giấc.
Trẻ dường như rất bồn chồn trong đêm, ngủ không yên giấc, thường xuyên thay đ i vị tr ngủ, ngửa c để làm thông thoáng đường thở. Trẻ béo phì với ngừng thở tắc nghẽn nặng có thể th ch ngủ ngồi th ng hay tựa vào gối63 .
Cơn ng ng th hi ngủ đƣợc chứng iến: Ở trẻ em, cơn ngừng thở được chứng kiến bởi bố m hoặc người thân. Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán nhưng lại không có giá trị trong chẩn đoán mức độ nặng của bệnh.
Người ngủ c ng thường nhìn thấy trẻ ngừng thở và đây là lý do ph biến khiến đưa trẻ đi khám.
Cảm gi c ngạt th ho c ng ng th hi ngủ: trẻ thức dậy giữa đêm với cảm giác ngừng thở, lo sợ, điều này có thể phản ánh giai đoạn thức giấc trong ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ.
Mất ngủ: trẻ thường khó khăn để đi vào giấc ngủ. Khi thức giấc thường mệt mỏi. Mất ngủ kéo dài là một triệu chứng của hội chứng ngừng thở khi ngủ do hiệu quả của giấc ngủ bị giảm sút vì thức dậy quá nhiều lần trong đêm.
Đi tiểu đêm ho c tè dầm: c ng là triệu chứng thường gặp. Trẻ lớn thường phải dậy từ 2-4 lần /đêm để đi tiểu.
