Mục đ ch: làm rộng k ch thước của đường hô hấp trên ở các mức độ khác nhau. Ưu điểm của điều trị phẫu thuật là điều trị được nguyên nhân, kết quả n định. Loại can thiệp phụ thuộc chặt chẽ vào nguyên nhân của OSAS.
Có thể kết hợp nhiều phương pháp điều trị trên c ng bệnh nhân. Kết quả điều trị phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân, chỉ định đúng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Chỉ định: Bệnh nhân bị ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được chỉ định phẫu thuật khi đã xác định rõ vị trí gây tắc nghẽn.
Chống chỉ định: Các bệnh lý nội khoa không cho phép sử dụng thuốc gây mê. Các bệnh lý về rối loạn đông máu gây chảy máu sau m .
1.4.2.1. Cắt Amydal và nạo A (AT: Adenotonsillectomy) trong điều trị OSAS ở trẻ em
Phẫu thuật cắt Amydal- Nạo VA (AT) thường được coi là phương pháp điều trị ph biến nhất cho trẻ mắc OSAS mức độ vừa và nặng có quá phát Amydal và VA. Phẫu thuật này c ng là liệu pháp điều trị ban đầu cho các trẻ mắc OSAS do các nguyên nhân khác gây bất thường kiểm soát đường hô hấp trên như Down, dị dạng sọ mặt, béo phì và có quá phát Amydal-VA, dù Amydal-VA quá phát không phải là nguyên nhân ch nh gây ra OSAS trong những trường hợp này.
Chỉ định và chống chỉ định: chỉ định cắt Amydal ở trẻ em chủ yếu do quá phát gây tắc nghẽn đường thở hoặc do viêm. Trẻ có tiền sử viêm Amydal tái phát nhiều lần (trên 7 lần/ năm) hoặc viêm Amydal gây biến chứng như áp xe quanh Amydal, viêm các v ng lân cận như tai giữa hay m i xoang...Chống chỉ định của cắt Amydal bao gồm chống chỉ định chung của phẫu thuật: đang có viêm cấp, nhiễm khuẩn cục bộ hay toàn thân, đang trong v ng dịch, các bệnh mạn t nh chưa n định.
Hiệu quả: AT là liệu pháp phẫu thuật có hiệu quả nhất cho trẻ mắc OSAS có Amydal- VA quá phát, giúp cải thiện các thông số trên PSG trong đa số bênh nhân, mặc d các triệu chứng của OSAS có thể c n tồn tại sau phẫu thuật.
Các nghiên cứu về kết quả điều trị thành công OSAS bằng cắt Amydal- nạo VA rất khác nhau, tỷ lệ thành công dao động từ 24 - 100%108 ,109 .
Nghiên cứu đa phân t ch của Friedman dựa trên kết quả của 23 nghiên cứu độc lập, cỡ mẫu là 1079 trẻ được cắt Amydal- nạo VA để điều trị OSAS đã nhận thấy hiệu quả điều trị là 66,3 t y thuộc vào tiêu chuẩn thành công của từng nghiên cứu. Hầu hết các triệu chứng lâm sàng và các chỉ số trên đa k hô hấp được cải thiện r rệt. Nghiên cứu đa phân t ch của Brietzke c ng cho kết quả tương tự. Tác giả c ng nhận thấy có một số lượng lớn bệnh nhân bị OSAS tồn dư từ mức độ nh đến trung bình sau phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA, nhóm bệnh nhân này cần phải có những biện pháp can thiệp kết hợp.
Nhóm có nguy cơ c n tồn dư OSAS sau phẫu thuật bao gồm những bệnh nhân <3 tu i, béo phì, hội chứng dị dạng sọ mặt, hội chứng Down, rối loạn thần kinh cơ, và AHI nặng ≥10/giờ108,109,110,111
. Vì vậy những trẻ em đã trải qua phẫu thuật cắt Amydal- Nạo VA cần được theo d i lâu dài để chẩn đoán OSAS tồn dư. Khi đó các phẫu thuật khác hoặc các liệu pháp điều trị khác được sử dụng như là sự lựa chọn thay thế hoặc b xung cho AT, t y thuộc vào vị tr cụ thể của tắc nghẽn đường thở và bệnh lý kết hợp trên từng trẻ.
Cắt Amydal và nạo VA cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ có OSAS Nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa rối loạn hành vi, giảm chú ý ở trẻ đã được tiến hành suốt 20 năm qua. Các tác giả đều ghi nhận chất lượng cuộc sống và các rối loạn hành vi kèm theo thường cải thiện trong khoảng thời gian từ 3 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật. Đối với nhóm trẻ học đường, sự cải thiện về điểm số ở trường học sau phẫu thuật AT c ng đã được chứng minh112,113,114. Trẻ bị OSAS được điều trị bằng cắt Amydal, nạo VA cải thiện chất lượng cuộc sống , chất lượng giấc ngủ, chức năng nhận thức, hành vi cả khi quan sát khách quan hoặc do cha m báo cáo73,74 .
Hơn nữa sau phẫu thuật AT, trẻ đồng thời có các cải thiện về thể chất. Mối liên quan giữa OSAS, phẫu thuật cắt Amydal-Nạo VA và tăng cân là mối quan hệ phức tạp. OSAS dường như hạn chế sự tăng cân ở một số trẻ và phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA có thể đảo ngược sự hạn chế hoặc thúc đẩy sự tăng cân.
Nghiên cứu của Venekamp c ng ghi nhận sự gia tăng về trọng lượng lớn hơn ở những trẻ em đã được phẫu thuật để điều trị OSAS so với những trẻ chỉ theo d i mà không phẫu thuật. Hơn nữa, trẻ em bị thừa cân trước phẫu thuật có nguy cơ trở nên béo phì hơn sau 7 tháng theo d i. Do đó trẻ em thừa cân hoặc béo phì mắc OSAS khi điều trị bằng phương pháp cắt Amydal- Nạo VA cần kết hợp với liệu pháp giảm cân sau phẫu thuật77 ,113 .
Các phương ph p cắt Amydal.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt Amydal, từ kĩ thuật đầu tiên Sluder do bác sỹ tai m i họng người Anh, Sluder (1865-1929) sáng tạo ra.
Các kĩ thuật đã không ngừng cải tiến nhằm mục tiêu an toàn hơn, giảm biến chứng trong và sau m . Cắt Amydal bằng dao điện, dao siêu âm, laser CO2, coblator và dao plasma. Mỗi kĩ thuật có ưu nhược điểm riêng, nhưng nhìn chung t n thương các mô xung quanh trong phẫu thuật càng ngày càng được hạn chế, khả năng cầm máu càng ngày càng tốt. Nhờ đó sau phẫu thuât bệnh nhân t đau, vết m nhanh liền, thời gian bình phục nhanh hơn. Tuy nhiên kĩ thuật càng hiện đại thì giá thành càng cao115 .
Trước đây, chỉ định cắt Amydal- Nạo VA toàn phần được chỉ định rộng rãi ở trẻ em, kĩ thuật này bao gồm việc cắt bỏ toàn bộ Amydal c ng vỏ bao và mô xung quanh. Tuy nhiên trong khoang 1 thập kỉ gần đây, phẫu thuật cắt bán phần Amydal (PT: Partial Tonsillectomy) ngày càng được sử dụng nhiều hơn để điều trị OSAS ở trẻ em với mục đ ch bảo tồn một phần Amydal. Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh hiệu quả, thời gian hồi phục và tác động bất lợi của hai phương pháp này. Hầu hết các tác giả đều thấy hiệu quả của cắt Amydal toàn bộ và cắt Amydal bán phần là tương đương nhau. Cắt Amydal bán phần có ưu thế hơn về vấn đề giảm đau và trở lại hoạt động bình thường ngay sau phẫu thuật116 . Tuy nhiên cắt Amydal bán phần có nguy cơ tái phát Amydal, thời gian tái phát khác nhau, tỉ lệ tái phát ước t nh từ 0,5 đến 16 t y theo nghiên cứu. Năm 2017, Ho Seok lee và cộng sự tiến hành nghiên cứu đa phân t ch về vấn đề này, các tác giả nhận định cắt Amydal bán phần có hiệu quả trong cải thiện chỉ số AHI c ng như các triệu chứng lâm sàng tương
tự như nhóm cắt Amydal toàn bộ nhưng có ưu thế hơn trong vấn đề giảm đau, sử dụng lượng thuốc gây mê t hơn, thời gian hồi phục sau phẫu thuật và thời gian duy trì chế độ ăn t hơn, nguy cơ chảy máu thấp hơn. Các tác giả c ng ghi nhận tỉ lệ tái phát ở nhóm cắt Amydal bán phần cao hơn, một số đã phải tiến hành cắt Amydal toàn bộ sau thời gian theo d i từ 2,1 đên 3,5 năm117 . C c tai biến sau phẫu thuật
Cắt Amydal- Nạo VA là một liệu pháp điều trị khá an toàn. Tuy nhiên giống như tất cả các quy trình phẫu thuật khác AT có thể có biến chứng. Tỉ lệ biến chứng khi phẫu thuật là 8,8 và tỉ lệ nhập viện do biến chứng khoảng 8,0 . Tỉ lệ tử vong của AT có thể lên tới 1/10.000- 1/35.000. Các biến chứng cấp t nh của AT bao gồm chảy máu, suy hô hấp , biến chứng gây mê, đau và ăn uống kém5 .
Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu , mặc d các kĩ thuật càng ngày càng được cải tiến. Sở dĩ cắt Amydal có thể gây ra chảy máu vì cắt Amydal là một phẫu thuật khác với những phẫu thuật thông thường khác là không khâu k n vết m . Có tác giả đã gọi ―cắt Amydal là một phẫu thuật chảy máu‖
(operation hémorragiques). Đây là quan điểm cần được phẫu thuật viên hết sức quan tâm và có những yêu cầu r rệt, chỉ định ch nh xác, phẫu thuật an toàn, cầm máu chắc chắn và theo d i sau m chặt chẽ. Chảy máu sớm có thể ngay sau khi m hoặc chảy máu muộn ở những ngày thứ 5-7 do bong giả mạc. Chảy máu có thể tự cầm hoặc chảy máu ồ ạt do t n thương mạch lớn gây nguy hiểm đến t nh mạng.
Tuỳ theo mức độ và nguyên nhân gây chảy máu để xử lý cho ph hợp118 .
Tỉ lệ gặp các biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật khoảng 4-15% trong t ng số bệnh nhân điều trị bằng AT, tăng lên 23-36 ở trẻ bị OSAS mức độ vừa và nặng. Các yếu tố nguy cơ ch nh cho các biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật AT ở trẻ mắc OSAS là tuối < 3 tu i, chỉ số AHI trước phẫu thuật cao, độ bão h a oxy thấp nhất thấp (<80 ) và có các bệnh đồng mắc (bại não hoặc dị dạng sọ mặt). Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được theo d i sát tuần hoàn, bão h a oxy liên tục sau phẫu thuật để giảm biến chứng119 .
Các tai biến khác t gặp hơn như nhiễm khuẩn vết m do chăm sóc vết m không tốt làm vết m bị nhiễm khuẩn và t chức xung quanh bị hoại tử.
Đau: t y theo ngưỡng đau của mỗi cá thể, thường phải d ng thuốc giảm đau 5-7 ngày. Kiểm soát đau sau m ở trẻ mắc OSAS c ng khó khăn hơn do dễ bị tắc nghẽn, suy hô hấp khi điều trị bằng các thuốc giảm đau có chất gây nghiện. Trước đây giảm đau sau m sử dụng Tylenol, Morphin. Tuy nhiên do nguy cơ gây suy hô hấp trên nhóm trẻ này nên ngày nay ibufrofen và acetaminophen đã được sử dụng thay thế. Ngoài ra có các tai biến hiếm gặp như t n thương các cấu trúc khác của họng trong lúc phẫu thuật : đứt rách trụ trước, trụ sau, lưỡi gà, t n thương thành bên của họng,t n thương các mạch máu lớn ở thành bên họng. Các biến chứng khác: rối loạn nuốt, rối loạn nói, cứng hàm, lệch khớp cắn, t n thương răng, môi. Ngoài ra còn tai biến do thuốc gấy mê và đặt nội kh quản118 ,119 .
Mặc d phẫu thuật cắt Amydal, nạo VA được coi là phẫu thuật hiệu quả nhất để điều trị OSAS ở trẻ em. Nhưng Amydal có vai tr chìa khoá trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường m i và đường miệng. Hoạt động miễn dịch của Amydal mạnh nhất ở độ tu i 3 - 10 tu i35 . Hơn nữa phẫu thuật cắt Amydal có nhiều nguy cơ, đặc biệt ở trẻ nhỏ chưa đủ nhận thức để tuân thủ các yêu cầu sau phẫu thuật. Bởi vậy, song song với vấn đề tìm ra các phương pháp điều trị thay thế hiệu quả, đảm bảo các chỉ định chặt chẽ của phẫu thuật là điều cần thiết.
1.4.2.2. Các phẫu thuật khác.
Được sử dụng trong các trường hợp Amydal- VA quá phát không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra OSAS. T y theo loại dị hình giải phẫu để lựa chọn phương pháp điều trị th ch hợp.
Phẫu thuật v ch ngăn và cuốn mũi. Tái tạo lại cấu trúc m i góp phần điều trị viêm m i dị ứng, cải thiên lưu lượng kh m i và giảm tình trạng tắc ngạt của m i nhanh120 .
Phẫu thuật chỉnh hình lƣỡi gà, màn hầu, họng miệng (UPPP): UPPP có nhiều biến chứng: chảy máu, suy yếu vòm hầu, rối loạn nuốt, h p màng hầu vòm m i họng nên rất ít chỉ định cho trẻ em.
Các phẫu thuật đ y lưỡi và hạ họng. Các phẫu thuật này được chỉ định cho những trẻ bị OSAS nặng có h p ở hạ họng hoặc đáy lưỡi121 .
Hình 1.11. Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi và cắt đáy lưỡi theo đường giữa 121 C c phẫu thuật về xương hàm. Phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra trước, phẫu thuật đưa xương hàm trên và hàm dưới ra trước tùy theo vị trí h p122 .
Đốt bằng sóng cao tần. Thường được chỉ định trong quá phát cuốn m i dưới, màn hầu mềm dầy và quá dài, quá phát Amydal đáy lưỡi88 .
M hí quản. Phẫu thuật mở khí quản được chỉ định trong các trường hợp OSAS nặng, kèm theo giảm bảo hòa oxyhemoglobine, rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Phẫu thuật mở khí quản có thể là vĩnh viễn hoặc chỉ là tạm thời cho tới khi các phẫu thuật khác thành công14 .