Thay đổi trên đa kí hô hấp khi ngủ.
+ Đánh giá sự thay đ i số bệnh nhân mắc OSAS các mức độ trước và sau điều trị: t nh tỉ lệ ( ) số bệnh nhân mắc OSAS mức độ nh , trung bình, nặng ở cả trước và sau điều trị.
+ Hiệu quả điều trị là tỉ lệ bệnh nhân ( ) sau can thiệp có AHI< 1 cơn/
giờ ở nhóm điều trị thuốc.
+ Hiệu quả điều trị ở nhóm phẫu thuật t nh theo 2 tiêu chuẩn : tỉ lệ bệnh nhân ( ) sau can thiệp có AHI <1 cơn/giờ và AHI <5 cơn/giờ trên t ng số bệnh nhân phẫu thuật.
+ Đánh giá sự cải thiện chỉ số AHI trung bình trước và sau điều trị, độ chênh lệch Δ = chỉ số AHI trung bình trước điều trị - chỉ số AHI trung bình sau điều trị.
+ Đánh giá sự cải thiện của các chỉ số khác trên đa k hô hấp (như mục tiêu 1). Đánh giá sự chênh lệch Δ = chỉ số trung bình trước điều trị - chỉ số trung bình sau điều trị.
Thay đổi mức độ ngáy theo SSS
+ Đánh giá thang điểm SSS trước và sau điều trị giống mục tiêu 1. T nh điểm trung bình trước sau điều trị, độ chênh lệch Δ= Điểm trung bình trước điều trị - Điểm trung bình sau điều trị.
+ Đánh giá từng thành phần của mức độ ngáy (tần suất, thời gian, cường độ): phần trăm số bệnh nhân giảm được 1 điểm, 2 điểm, 3 điểm và không thay đ i trước và sau can thiệp để đánh giá hiệu quả điều trị.
2.3. Công cụ, ĩ thuật thu thập số liệu
Lý do đến khám.
Tiền sử gia đình và bản thân.
Đo chiều cao, cân nặng.
Dụng cụ: Cân Seca đo chiều cao cân nặng do Đức sản xuất.
Hình 2.1: Cân seca đo chiều cao, cân nặng Cách đo:
Đo trọng lượng cơ thể: được cân bằng cân đứng khi trẻ chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng.
Đo chiều cao: d ng thước đo đến centimet, trẻ đướng ở tư thế tự nhiên, nhìn th ng, bao gồm các điểm chạm là chẩm, lưng, mông, gót chân.
T nh chỉ số BMI và tình trạng thừa cân, béo phì theo công thức của T chức Y tế Thế giới WHO (áp dụng cho các nước ở Châu )
Các triệu chứng cơ năng:
Khai thác theo 4 nhóm triệu chứng trong bộ câu hỏi giấc ngủ và bệnh án mẫu (phụ lục). Hỏi tỉ mỉ để phát hiện triệu chứng và đánh giá mức độ.
Khai thác đặc điểm ngáy của trẻ theo thang điểm SSS (phụ lục) 2.3.2. Khám Tai- Mũi- H ng
Mục đích: cần phải thăm khám đường hô hấp trên kĩ càng và tỉ mỉ, đánh giá độ quá phát của Amydal-VA, độ h p của eo họng đồng thời phát hiện các bất thường về giải phẫu khác làm h p đường hô hấp trên là nguyên nhân gây ra OSAS.
Phương tiện thăm khám:
Bộ đồ khám thông thường của tai m i họng (đèn clar, mở m i, đè lưỡi..) để khám sơ bộ.
Dàn khám nội soi Tai-M i Họng của K-stort- Đức (camera, nguồn sáng trắng, màn hình nội soi, optic 0 độ đường k nh 2,7mm thăm khám m i và họng, optic 70 độ thăm khám hạ họng thanh quản).
Trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng ống nội soi Tai- m i- Họng mềm của K- stort.
ình 2.2. Dụng cụ khám tai mũi họng thông thường
Hình 2.3. Hệ thống nội soi tai mũi họng ống cứng, ống mềm.
Quy trình khám và nội soi: Theo quy trình khám và nội soi Tai- M i- Họng của Bệnh viện Nhi Trung ương (phụ lục 3)
Đánh giá kết quả.
Đánh giá độ quá phát của VA, VA có 4 độ dựa trên tỉ lệ che lấp cửa m i sau trên nội soi theo thang phân loại của Likert (Likert scale)
Hình 2.3: Phân độ A
Đánh giá độ quá phát của Amydal theo thang đánh giá của Brodsky : chia ra 5 mức độ dựa vào tỷ lệ của Amydal so với họng miệng (khoảng cách giữa hai trụ trước). Amydal từ độ 2 trở lên là Amydal quá phát
ình 2.4. Phân độ Amydal
Đánh giá mức độ h p của eo họng theo phân độ mallampati.
Có 4 phân độ, dựa trên việc quan sát lưỡi gà, khẩu cái mềm, trụ trước và trụ sau Amydal.
Hình 2.5. Phân độ Mallampati 2.3.3. Đo đa kí hô hấp khi ngủ
Mục đích: Để chẩn đoán xác định OSAS và đánh giá kết quả điều trị.
Thời gian và số lần thực hiện: Đo đa k hô hấp khi ngủ cho bệnh nhân được thực hiện 2 lần trên mỗi bệnh nhân. Trước và sau khi điều trị hoặc can thiệp 3 tháng để đánh giá kết quả điều trị.
Dụng cụ đo: sử dụng máy đa k hô hấp Apnea-Link Plus hoặc embletta, đây là thiết bị có thể sử dụng tại nhà, đơn giản, chi ph thấp, dễ sử dụng. Có thể ghi lại 4 kênh thông tin ch nh xác:
+ Luồng hơi thở.
+ Nhịp tim.
+ Gắng sức hô hấp.
+ Độ bão h a oxy máu.
Hình 2.6. Máy đo đa kí hô hấp apnea-link plus Quy trình đo (Phụ lục 4)
Đánh giá kết quả.
Các chỉ số trên đa k hô hấp khi ngủ: cơn/ giờ.
AHI: chỉ số ngừng thở, giảm thở RI: chỉ số hô hấp.
AI: chỉ số ngừng thở.
HI: chỉ số giảm thở.
OAI: chỉ số ngừng thở tắc nghẽn.
CAI: chỉ số ngừng thở trung ương.
MAI: chỉ số ngừng thở hỗ hợp.
ODI: chỉ số oxy.
+ Độ bão h a oxy qua da (SpO2, %): trung bình, thấp nhất, nền, độ khử bão h a Oxy thấp nhất
+ Tần số mạch (lần/phút): trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất.
+ Số cơn ngáy: lần/đêm.
+ Đánh giá mức độ của OSAS theo tiêu chuẩn của hiệp hội giấc ngủ Hoa Kỳ cho trẻ em.
* AHI<1: không có hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn.
* Độ nh : 1 ≤ AHI <5
* Độ trung bình: 5 ≤ AHI <10
* Độ nặng: AHI ≥ 10.
Hình 2.7. Máy được lắp trên bệnh nhi 2.3.4. Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA.
Chỉ định: Nhóm bệnh nhân ngừng thở khi ngủ ở mức độ nặng (AHI>≥10) hoặc có triệu chứng nặng lên ở nhóm điều trị thuốc.
Dụng cụ phẫu thuật:
Bệnh nhi được phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA bằng hệ thống dao m hiện đại: plasma hoặc coblator dưới nội soi và gây mê toàn thân.
+ Nguyên lý phẫu thuật cắt Amydal, nạo VA bằng coblator là d ng sóng radio (radiofrequency), nguồn phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp từ 3 KHz đến 300 GHz. D ng RF thông qua dung dịch natriclorua (tạo môi trường plasma bị ion hóa) để gây ra sự tiêu tế bào (cắt bỏ), do đó hoạt động cắt của phương pháp này đạt được ở một nhiệt độ thấp (40-700C), hạn chế được t n thương các mô xung quanh. Đầu cắt của Coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm theo một kênh dẫn nước và bộ phận hút. Như vậy chỉ một đầu cắt Amydal nhưng c ng lúc có được 4 công năng: cắt, cầm máu, tưới nước và hút. Bằng đầu cắt này, phẫu thuật viên có thể bóc tách lấy trọn khối Amydal hoặc có thể cắt một phần
+ Dao Plasma dựa trên nguyên lí sử dụng năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn để cắt mô. Nhiệt độ trung bình tại diện cắt thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường, có thể thấp tới 50- 70 độ so với dao điện từ 120 đến 350 độ, do vậy khi sử dụng t n thương mô do dao Plasma gây ra rất thấp, chỉ từ 50 đến 250 micromet trong khi đó tương tự với dao điện truyền thống mức độ bỏng trung bình là từ 500 micromet tới 1,5mm với mô xung quanh. Ch nh nhờ những ưu điểm kể trên mà hai hệ thống dao m này đã góp phần giải quyết tốt được những biến chứng sau m , giúp cầm máu, giảm đau sau m tốt hơn, vết thương nhanh liền và khả năng bình phục nhanh hơn.
Hình 2.8. ệ thống dao mổ plasma và coblator
Quy trình phẫu thuật: Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA của bệnh viện Nhi Trung Ương (phụ lục 5)
Chuẩn bị bệnh nhân.
+ Giải th ch cho gia đình các nguy cơ của gây mê và phẫu thuật.
+ Khám bác sỹ gây mê trước phẫu thuật để tiên lượng các khó khăn.
Phẫu thuật: Theo quy trình kĩ thuật cắt Amydal- nạo VA.
Hình 2.9. Cắt Amydal và dụng cụ phẫu thuật
Hậu phẫu
+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân lưu lại ph ng hồi tỉnh từ 1-3 giờ dưới sự theo d i chặt chẽ của bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ gây mê. Tiếp theo bệnh nhân được chuyển về khoa ph ng để chăm sóc hậu phẫu. Bệnh nhân có thể ra viện sau 1-3 ngày khi n định.
+ Chế độ chăm sóc sau m : d ng kháng sinh toàn thân, ph rộng 7-10 ngày để bảo vệ hốc m . Kết hợp d ng thuốc chống viêm, giảm ph nề và giảm đau. Bệnh nhân ăn chế độ lỏng, nguội t nhất 14 ngày sau phẫu thuật.
+ Bệnh nhân khám lại ngày thứ 1, 7-14. Khám lại ngày thứ 7-14 nhằm mục đ ch đánh giá tình trạng vết m , biến chứng.
Hình 2.10. Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật
Biến chứng: sau phẫu thuật cần theo d i sát, phát hiện kịp thời các biến chứng sớm: rối loạn hô hấp, chảy máu, đau, nhiễm khuẩn vết m và các biến chứng muộn. Ở trẻ mắc OSAS, nguy cơ rối loạn hô hấp, chảy máu sau phẫu thuật cao hơn so với trẻ bình thường.