CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TRÊN
2.2.4. Thực trạng về công tác khám chữa bệnh trên địa bàn huyện
2.2.4.1. Thực trạng về năng lực khám chữa bệnh mạng lưới cơ sở khám chữa bện BHYT
Hiện tại trên địa bàn huyện Bố Trạch, hệ thống khám chữa bệnh BHYT gồm: 01 bệnh viện đa khoa, 01 phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe thuộc UBND tỉnh Quảng Bình, và 30 trạm y tế cấp xã/thị trấn, không có bệnh viện chuyên khoa. Với thực trạng hệ thống cơ sở y tế như trên không thể đáp ứng được toàn bộ các yêu cầu khám và điều trị đối với người tham gia BHYT, mới chỉ điều trị các bệnh thông thường, các bệnh phức tạp yêu cầu phải điều trị chuyên khoa chưa đáp ứng được.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Bảng2.6. Thực trạng năng lực khám chữa bệnh BHYT
TT Tiêu thức
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
Bệnh viện
Trạm y tế
Bệnh viện
Trạm y tế
Bệnh viện
Trạm y tế
1 Số y bác sỹ 118 32 153 37 175 45
2 Số giường bệnh 186 108 207 116 237 130
3 TB xét nghiệm 2 1 2 3 2 5
4 TB Xquang 1 0 2 0 2 0
5 TB CT Scan 0 0 0 0 0 0
6 TB cộng hưởng từ 0 0 0 0 0 0
7 Thiết bị phẩu thuật
nội soi 0 0 1 0 1 0
8 Các thiết bị kỷ
thuật cao khác 0 0 0 0 0 0
(Nguồn:BHXH huyện) Qua số liệu trên cho thấy đội ngũ bác sỹ và các trang thiết bị kỷ thuật cao chủ yếu tập trung tại Bệnh viện, các cơ sở y tế tuyến xã, thị trấn chưa được trang bị những thiết bị cần thiếtchủ yếu để khám, chẩn đoán. Đặc biệt là hệ thống trạm y tế xã/thị trấn không có khả năng chẩn đoán bằng xét nghiệm, chụp X Quang,... do không được trang bị thiết bị hỗ trợ và đội ngũ kỷ thuật viên theo yêu cầu. Trong khi hầu hết các nhóm đối tượng tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, tuyến xã thị trấn, chỉ có môt tỷ lệ rất nhỏ được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoahuyện Bố Trạch.
Năng lực khám chữa bệnh của các cơ sở y tế chưa đáp ứng các yêu cầu điều trị kỹthuật cao, thiết bị hiện đại. Hệ thống cơ sở khám chữa bệnh như trên được đánh giá là chưa đáp ứng được toàn diện về nhu cầu khám chữa bệnh của đa số đối tượng tham gia BHYT, đây là một thách thức lớn cho mục tiêu phát triển BHYT toàn dân.
Trường Đại học Kinh tế Huế
2.2.4.2. Về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và chất lượng KCB
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn. BHXH tỉnh và Sở y tế tỉnh ký kết thỏa thuận về sắp xếp các nhóm đối tượng được quyền đăng ký nơi khám chữa bện ban đầu như sau:
Bảng2.7. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo nhóm đối tượng
TT Nhóm đối tượng Nơi đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu
1
- Công chức cơ quan hành chính - Người có công
- Người lao động tại các doanh nghiệp - Đơn vị trung ương trên địa bàn huyện
Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
2 Cán bộ thuộc UBND huyện, Huyện Ủy quản lý (gồm cả người đã nghĩ hưu)
Phòng khám cán bộ
3 Các nhóm đối tượng còn lại Đăng ký tại các trạm xá thuộc địa bàn sinh sống Trên địa bàn huyệncó 30 Trạm Y tế của các xã, thị trấn, 01 Bệnh viện Đa khoa huyện, là các cơ sở ký hợp đồng thực hiện khám chữa bệnh với BHXH Quảng Bình, BHXH huyện Bố Trạch. Người tham gia BHYT tùy theo đối tượng và quy định của Luật BHYT màđược BHXH tỉnhchỉ định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo thỏa thuận với Sở y tếtỉnhQuảngBình. Tuy nhiên, hầu hết người tham gia BHYT đều có nguyện vọng được đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnhviện đa khoahuyện Bố Trạch vì tại đây tập trung đội ngũ bác sỹ có chuyên môn giỏi, nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại, đầy đủ hơn các cơ sở khác. Nhưng nếu không thực hiện phân bổ như trên sẽ gây ra tình trạng quá tải tạiBệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, cơ sở này sẽ không đáp ứng được toàn bộ yêu cầu sử dụng dịch vụ BHYT đối với người tham gia.
Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT được các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện đầy đủ, đúng quy trình,đảm bảo quyền lợi cho người sử dụng dịch vụ BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận với
Trường Đại học Kinh tế Huế
các dịch vụ y tế, trường hợp điều kiện cơ sở y tế tuyến dưới không đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị, bệnh nhân BHYT được chấp thuận chuyển tuyến trên hoặc đến cơ sở điều trị ngoài địa bàn như Bệnh viện Trung ươngHuế, bệnh viện chuyên khoa ởthành phố Hà Nội và thành phốHồ Chí Minh.
Mặt khác, do điều kiện quy mô cơ sở vật chất,trang thiết bị, số lượng bác sỹ...
còn hạn chế dẫn đến chất lượng công tác phục vụ một số bước trong quá trình khám chữa bệnh chưa cao như việc làm thủ tục đăng ký, thời gian chờ đến lượt khám, nhận kết quả tương đối lâu.
Bên cạnh đó, hiện nay trên địa bàn huyện Bố Trạch đã có những cơ sở y tế tư nhân hoạt động tương đối tốt như bệnh viện, Phòng Khám Thanh Bình, Phòng khám Xuân Lập... nhưng chưa có cơ sở y tế tư nhân nào được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, do vậy chưa mở rộng cơ sở khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT chủ động lựa chọn đăng ký khám chữa bệnh.
Bảng 2.8. Thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theotuyến TT Cơ sở khám chữa bênh Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
I Tuyến bệnh việnhuyện 38.226 35.511 47.012
1 Bệnh viên đa khoa huyện 38.226 35.511 47.012
II Tuyến trạm y tế xã/thị trấn 61.536 79.659 85.957
2 Nhân Trạch 2.557 2.462 2.562
3 Lý Trạch 1.289 1.249 1.410
4 Nam Trạch 812 828 968
5 Đại Trạch 1.136 1.113 1.262
6 Hoàn Lão 955 967 1.031
7 Nông Trường Việt Trung 1.644 1.637 1.884
8 Hòa Trạch 1.203 1.182 1.195
9 Trung Trạch 850 749 806
10 Đồng Trạch 715 723 762
11 Đức Trạch 2.218 2.081 2.244
Trường Đại học Kinh tế Huế
TT Cơ sở khám chữa bênh Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
12 Hải Trạch 2.264 2.252 2.461
13 Thanh Trạch 3.809 4.854 5.211
14 Bắc Trạch 2.024 2.662 2.856
15 Hạ Trạch 1.818 1.927 2.513
16 Vạn Trạch 1.720 1.709 1.983
17 Phú Định 901 858 901
18 Tây Trạch 847 687 735
19 Hoàn Trạch 520 534 614
20 Sơn Lộc 975 1.585 1.579
21 Cự Nẫm 2.065 1.841 2.162
22 Hưng Trạch 3.082 7.799 8.470
23 Sơn Trạch 4.302 4.598 5.111
24 Mỹ Trạch 2.553 2.994 3.376
25 Phú Trạch 1.263 3.750 3.980
26 Liên Trạch 2.048 4.334 4.107
27 Phúc Trạch 8.259 11.861 12.757
28 Xuân Trạch 4.278 5.926 6.220
29 Lâm Trạch 2.926 3.936 4.107
30 Tân Trạch 331 352 339
31 Thượng Trạch 2.172 2.209 2.351
( Nguồn: BHXH huyện Bố Trạch ) Qua báo cáo số liệu trên cho ta thấy thực trạng số lượng thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầutại tuyến trạm y tế xã, thị trấn tăng lên theo từng năm 2014 đến 2016 tăng thêm 24.421 thẻ, trong khi đó thực trạng về năng lực khám chữa bệnh tại tuyến trạm y tế xã, thị trấn chưa đáp ứng được yêu cầu khám và điều trị. Do thiếu đội ngũ bác sỹ, y sỹ và các trang thiết bị kỷ thuật cao cần thiết chủ yếu để khám, chẩn đoán.
Trường Đại học Kinh tế Huế
2.2.4.3. Bao phủ về gói quyền lợi của người tham gia BHYT
- Tại địa bàn huyện Bố Trạch, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT được thực hiện đầy đủ theo quy định của Luật BHYT, cụ thể:
(a) Khám chữa bệnh đúngtuyến (cơ sở) quy định:
Theo đó người tham gia BHYT phải được cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tiếp nhận và được chấp thuận chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu chuyên môn, không có quyền lựa chọn cơ sở khám và điều trị, các mức quyền lợi được thực hiện như sau:
Bảng2.9. Thực trạng Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh (đúng tuyến)
TT Đối tượng
Mức thanh toán KCB thông
thường (%)
Sử dụng DVKT cao Mứcthanh
toán (%)
Tối đa ( trđ )
1 Trẻ em <6 tuổi 100 100 48,4
2 Người có công, bảo trợ xã hội 100 100 48,4
3 Dân tộc thiểu số 100 100 48,4
4 Hộ nghèo 100 100 48,4
5 Công an nhân dân 100 100 48,4
6 Hưu trí, trợ cấp mất sức 95 95 48,4
7 Hộ gia đình cận nghèo 95 95 48,4
Ghi chú: Mức tối đa 48.400.000đ đối với khám chữa bệnh dịch vụ kỷ thuật cao hiện tại được xác địnhbằng 40 tháng lương cơ sở(lương cơ sởlà 1.210.000 đồng).
Ngoài ra khám chữa bệnh tại tuyến xã/thị trấn và chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu được thanh toán 100% cho mọi đối tượng.
(b) KCB không đúng tuyến (cơ sở)quy định:
Theo đó người tham gia BHYT không được tiếp nhận tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc được tiếp nhận tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nhưng không được chấp thuận chuyển tuyến theo quy định.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Bảng2.10. Thực trạng Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh (không đúng tuyến)
TT Cơ sở khám chữa bệnh/ Mức thanh toán
KCB thông thường(%)
Sử dụng DVKT cao Mức
thanh toán (%)
Tối đa ( trđ )
1 Hạng III 70 70 48,4
2 Hạng II 60 60 48,4
3 Hạng I 40 40 48,4
4 Hạng đặc biệt 40 40 48,4
Ngoài ra một số trường hợp đặc biệt được thực hiện như sau:
KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; KCB ở nước ngoài: Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. Căn cứ DVKT được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện; Đối tượng: Người có công, bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi; mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính. Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhânthanh toán sau đó thanh toán với cơ quan BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp.
Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi;
các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT. Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định.
Tai nạn giao thông: Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm pháp luật.
Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. Không thanh toán đối với trường hợp tai nạngiao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
Trường Đại học Kinh tế Huế
Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ: Khi cơ sở y tế quá tải; quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc. Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với cơ quan BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.
Theo cơ chế hiện hành, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc mà chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp, đơn vị hành chính là nhóm đối tượng nộp BHYT từ nguồn tài chính của cá nhân đang được hưởng mức thanh toán thấp nhất (80% chi phí ), các đối tượng còn lại chủ yếu do ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHTY đang được hưởng mức thanh toán cao (95% hoặc 100% chi phí ). Trong khi sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn thuộc về nhóm do ngân sách nhà nước và Qũy Bảo hiểm xã hội đóng BHYT.
Thực tiễn tại huyện Bố Trạch, quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện, đáp ứng ngày càng tốt hơn với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng gia tăng. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT.
Quyền lợi của người tham gia BHYT được thể hiện thông qua số liệu chi quỹ BHYT hàng năm như sau:
Bảng2.11. Tình hình chi quỹ BHYT
TT Tiêu thức Đơn vị
tính
Năm 2014
Năm 2015
Năm 2016
1 Số thẻ thẻ 105.191 121.839 124.051
2 Tổng số lượt KCB lượt 75.077 87.368 107.534
3 Tần suất KCB 1 đối tượng lần 0,7 0,7 0,87
4 Tổng Quỹ BHYT triệu đồng 49.271 63.284 63.750
5 Tổng chi KCB BHYT triệu đồng 45.514 57.938 62.345
6 Cân đối quỹ (4)-(5) triệu đồng 3.757 5.346 1.405
7 Tổng chi/số thẻ 1000đ 432 475 502
8 Mức chi bình quân/lượt KCB 1000đ 606 663 579
( Nguồn:BHXH huyện )
Trường Đại học Kinh tế Huế
Tổng chi quý BHYT hàng năm tăng, cân đối quỹ từ năm 2012 đến nay thường xuyên có kết dư quỹ KCB BHYT cho thấy Quỹ BHYT luôn luôn đảm bảo nguồn tài chính đáp ứng nhu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho mọi đối tượng theo cơ chế hiện hành.
Mức chi bình quân cho 01 lượt khám chữa bệnh năm 2015 hơn so với năm 2014 cho thấy khi giá dịch vụ y tế tăng, các chi phí cho một lượt khám chữa bệnh tăng lên theo yêu cầu chuyên môn y tế, người tham gia BHYT luôn được quỹ BHYT đảm bảo chi trả. Mức chi bình quân cho một lượt khám chữa bệnh tăng lên còn cũng phản ánh chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao.
49271
63284 63750
45514
57938
62345
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
Tổng quỹ BHYT (Trđ) Tổng chi KCB BHYT (Trđ)
Biểu đồ2.3. Tình hình cânđối quỹ BHYT
2.2.5. Thực trạng về công tác tổ chức khám chữa bệnh và chất lượng