Kết quả trung hạn

Co hồi cấp của stent Absorb được báo cáo là tương tự stent kim loại trong một số nghiên cứu ban đầu dựa trên đo đạc bằng QCA. Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần đây, kể cả khi đo bằng QCA đặc biệt là với IVUS và OCT cho thấy đường kính lòng mạch tối thiểu ngay sau can thiệp của Absorb là nhỏ hơn so với stent CoCr-EES. Một trong những lý do là áp lực bóng nong thêm ở nhóm Absorb là thấp hơn nhóm stent kim loại. Tuy nhiên, mức độ hẹp dần lòng stent theo thời gian có sự khác biệt không đáng kể sau thời gian trung hạn trên những bệnh nhân nhóm đặt BVS [115].

Độ co hồi của stent là kết quả của sự cân bằng giữa độ co giãn của thành mạch và sức chống đỡ của stent, chịu ảnh hưởng của đặc tính tổn thương và cả kỹ thuật can thiệp. Các yếu tố này là: đường kính lòng mạch thạm chiếu, áp lực cao nhất của bóng nong thêm, đường kính stent sử dụng.

Chính vì vậy việc đánh giá chính xác kích thước mạch, và chuẩn bị tổn thương kỹ là các yếu tố quan trọng ảnh ưởng đến độ co hồi cấp của stent Absorb [194].

Nghiên cứu của chúng tôi mặc dù không sử dụng IVUS nhưng có tỷ lệ nong bóng chuẩn bị lớn, đo đạc QCA tổn thương kỹ và nong bóng thêm lớn nên độ co hồi stent Absorb có xu hướng gần với độ co hồi của các EES qua các nghiên cứu đã tiến hành [193], [194].

4.2.2. Kết quả trung hạn

Bảng 4.4. Kết quả lâm sàng 12 tháng so sánh với nghiên cứu khác

Thông số Chúng

tôi

Absorb China

Absorb Japan

Absorb III Thành công đặt stent Absorb 97,5 98 98,9

Thành công thủ thuật 96,25 97 97,7 94,6

Đau thắt ngực (%) 6,4 18,3

Tử vong (%) 1,25 0 0,8 1,1

ID-TLR (%) 0 2,5 2,6 3,0

HK trong stent (%) 1,25 0,4 1,5 1,5

Tỷ lệ dùng DAPT (%) 57 100 100 100

DoCE 12 tháng (%) 3,75 3,8 4,2 7,8

Tình trạng đau thắt ngực tái phát được tính dựa trên thang điểm CCS.

Sau thời gian theo dõi, tỷ lệ đau thắt ngực tăng lên hoặc tái phát với mức độ CCS2-4 là 5 ca (6,4%). Như vậy, sau thời gian theo dõi 12 tháng, có 93,6% bệnh nhân không còn triệu chứng đau thắt ngực.

Toàn bộ các trường hợp đau thắt ngực tại thời điểm 12 tháng là những ca hội chứng vành cấp lúc đưa vào nghiên cứu trong khi trong nhóm ĐTNÔĐ thì không có ca nào bị đau thắt ngực tại thời điểm 12 tháng.

Tỷ lệ đau thắt ngực của nghiên cứu thấp hơn các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu Absorb IV, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát sau 1 năm ở nhóm stent Absorb là 21,2%, không khác biệt so với nhóm đặt EES [91].

Tỷ lệ tái phát đau thắt ngực của các nghiên cứu cao hơn của chúng tôi, một phần có thể lý giải các bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương đơn giản, kích thước mạch vành tham chiếu lớn, đặt stent ít và tỷ lệ thành công của can thiệp cao.

Một nghiên cứu so sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau đặt Absorb với EES cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân này [196], [186].

4.2.2.2. Tỷ lệ dùng kháng kết tập tiểu cầu kép

Tỷ lệ sử dụng DAPT tại thời điểm 12 tháng của nghiên cứu chúng tôi khá thấp (57%). Trong đó tỷ lệ sử dụng DAPT trong nhóm HCVC là 85,1%, ở nhóm ĐTNÔĐ là 15,6%. Mặc dù các bệnh nhân HCVC cần tuân thủ DAPT kéo dài đến trên 12 tháng theo các hướng dẫn điều trị của ESC và AHA/ACC tại thời điểm đó, tuy nhiên do các biến chứng, tác dụng phụ cũng như một số lý do cá nhân (chi phí, quan điểm điều trị của bác sĩ hay của bệnh nhân) nên một số bệnh nhân đã dừng DAPT trước thời điểm được khuyến cáo.

Các nghiên cứu được thiết kế sau này ngoài Absorb II với thời gian dùng DAPT theo quy trình bắt buộc ít nhất 6 tháng, còn lại Absorb III, Absorb China, Absorb Japan… đều bắt buộc sử dụng DAPT ít nhất 12 tháng. Trong nghiên cứu Absorb II, tất cả những ca HK trong stent của nghiên cứu này đều đang chỉ dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn. Trong khi toàn bộ các ca dùng DAPT đến 3 năm đều không bị HK trong stent [197].

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều được bắt đầu tiến hành từ năm 2016 trở về sau, khi mà kết quả của các nghiên cứu ban đầu trước đó cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb có xu hướng cao hơn DES, nên quy trình thiết kế với thời gian sử dụng DAPT dài hơn và chặt chẽ hơn [96]. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành từ 2013 và kết thúc năm 2016, khi đó việc sử dụng DAPT của các bệnh nhân nghiên cứu không được chặt chẽ bằng. Chính vỉ thế, đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ tại thời điểm 12 tháng, tỷ lệ dùng DAPT rất thấp là 15,6%; nhóm HCVC có cao hơn nhưng cũng chỉ là 85,1%.

Các hướng dẫn cập nhật về thời gian dùng DAPT của ESC 2017 đối với BVS cho cả ĐTNÔĐ và HCVC đều là ít nhất là 12 tháng. Trong thực hành lâm sàng, sau khi can thiệp BVS, các chuyên gia khuyến cáo sử dụng DAPT ít nhất 12 tháng, tuy nhiên, một số trường hợp phức tạp (tổn thương típ B2/C, >1 BVS….) thì có thể dùng đến 24 tháng hoặc hơn nếu không có nguy cơ chảy

máu cao [197]. Như trong nghiên cứu ABSORB II, tỷ lệ dùng DAPT tại thời điểm 12 tháng là 83%.

4.2.2.3. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo thời gian 4.2.2.3.1. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) sau thời gian

Biến cố liên quan đến stent (DoCE) gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong và tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu của nghiên cứu là 3,75% tương đương DoCE tại thời điểm 12 tháng của các nghiên cứu như Absorb China (3,4%), Absorb Japan (4,2%) nhưng thấp hơn tỷ lệ TLF của Absorb III (7,8%). Trong khi ở nghiên cứu Absorb III tỷ lệ TLF ở nhóm EES là 6,1%, và sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p=0,16).

Một số phân tích gộp gồm đánh giá kết cục trong năm đầu sau khi đặt stent cho thấy DoCE là tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES tuy huyết khối trong stent của nhóm Absorb thì cao hơn [20], [198].

Một phân tích gộp gồm 7 nghiên cứu cho thấy TLF ở nhóm Absorb tương đương nhóm EES trong 1 năm đầu [199].

Các phân tích tổng hợp cho thấy hội chứng vành cấp, rối loạn lipid máu, hẹp tồn dư sau can thiệp >15% là những yếu tố tiên lượng độc lập của tăng DoCE của Absorb, trong khi sử dụng IVUS là yếu tố độc lập làm giảm DoCE [200]. Kỹ thuật PSP cũng giúp giảm DoCE một cách có ý nghĩa thống kê theo phân tích của một số nghiên cứu [177]. Trong khi một số phân nhóm nguy cơ cao như đái tháo đường thì DoCE sau 1 năm lại tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES [201].

Điều này có thể giải thích bởi trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân chỉ có 1 tổn thương trên 1 động mạch vành duy nhất. Tổn thương động mạch vành chỉ phải đặt 1 stent Absorb trong khi các nghiên cứu trên có tỷ lệ đặt stent gối nhau nhất định. Hơn nữa đường kính tham chiếu của động mạch vành tổn thương lớn hơn (3,53mm), mức độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp nhiều hơn (2,89mm), tỷ lệ hẹp tồn dư sau can thiệp thấp (3,01%).

4.2.2.3.2. Tử vong do tim mạch

Tỷ lệ tử vong do tim mạch cộng dồn là 1 ca (1,25%), đây là ca tử vong duy nhất của nghiên cứu, tuy nhiên xuất hiện rất sớm (15 ngày sau can thiệp). Bệnh nhân đột tử tại nhà không rõ nguyên nhân, nên theo định nghĩa tử vong khi đưa vào các biến cố gộp, chúng tôi coi đây là ca tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như THA, ĐTĐ2, TBMN cũ. Bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định, có tổn thương chỗ chia đôi LAD, được đặt stent. Ngay sau can thiệp có tăng Troponin T trên 5 lần chỉ số ban đầu và được chẩn đoán NMCT quanh thủ thuật. Bệnh nhân không có triệu chứng, huyết động ổn định nên được ra viện sau 2 ngày điều trị. Sau 7 ngày, bệnh nhân vào viện vì đau thắt ngực, được chụp động mạch vành thì không có huyết khối trong stent, không mất hay giảm dòng chảy nhánh bên. Tuy nhiên bệnh nhân đột tử tại nhà không rõ nguyên nhân sau 15 ngày. Vì bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch nên có nhiều cơ chế giải thích nguyên nhân tử vong của bệnh nhân này.

Tỷ lệ tử vong do tim mạch, tại thời điểm 1 năm của bệnh nhân đặt BVS cũng khác nhau giữa các nghiên cứu như Absorb China (0%), Absorb Japan (0%), Absorb III (1,1%) [98].

Trong các nghiên cứu này, khi so sánh với EES, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đặt Absorb lại thấp hơn có ý nghĩa (Absorb China, ..). Một phân tích gộp gồm 4 nghiên cứu Absorb China, Absorb Japan, Absorb II, Absorb III thì tỷ lệ tử vong của nhóm Absorb là 1,0% không khác biệt so với nhóm EES (1,1%) [98]. Tỷ lệ tử vong do tim mạch trong một phân tích gộp khác gồm 6 nghiên cứu cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm Absorb và EES p=0,54).

4.2.2.3.3. Nhồi máu cơ tim không tử vong

Tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong cộng dồn 2 ca (2,5%) tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, thấp hơn một số nghiên cứu tại thời điểm 12 tháng như ABSORB II [89].

Một số phân tích gộp đánh giá trong năm đầu tiên sau đặt stent thì nhóm

Absorb có tỷ lệ NMCT cao hơn ý nghĩa so với EES. Một phân tích gộp khác cho thấy tỷ lệ NMCT trong năm đầu là cao hơn trong nhóm Absorb (4,3% so với 2,3%, p<0,01) [198].

Các phân tích gộp cho thấy BVS làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau can thiệp gấp 2 lần khi so sánh với DES [198]. Nguyên nhân là do mắt stent lớn, làm giảm diện tích hiệu dụng lòng stent sau đặt và có thể làm ảnh hưởng hoặc mất dòng chảy của nhánh bên. Tuy nhiên về lâu dài, NMCT muộn thường liên quan đến mắt stent Absorb lớn làm chậm liền nội mạc, ảnh hưởng dòng chảy xé và có thể gây huyết khối trong stent [202].

4.2.2.3.4. Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu

Tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR là 0%. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu ở thời điểm 12 tháng như Absorb China (2,5%), Absorb Japan (2,6%), Absorb II (1,2%) hay một phân tích tổng hợp các nghiên cứu Absorb China, Abdsorb Japan, Absorb II, Absorb III (2,4%) [203].

Khi so sánh với DES, phân tích gộp 6 nghiên cứu Absorb cho thấy ID-TLR ở nhóm Absorb lớn hơn nhóm EES 1,3 lần (p=0,039) [203]. Một phân tích gộp khác gồm 6 nghiên cứu cho thấy TLR sau 1 năm tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES tuy huyết khối trong stent của nhóm Absorb thì cao hơn [20]. Một phân tích gộp khác gồm 7 nghiên cứu với 5583 bệnh nhân trong thời gian theo dõi 24 tháng cho thấy tỷ lệ TLR tương đương giữa hai nhóm trong vòng 1 năm đầu tiên [199]. Một nghiên cứu gộp với 10 nghiên cứu thì ID-TLR trong năm đầu, năm 2 và năm 3 lần lượt là 3,08%; 2,87% và 2,11% [96].

Các nghiên cứu tổng hợp cho thấy đái tháo đường, tổn thương có đường kính tham chiếu <2,65mm, tổn thương vôi hoá vừa đến nhiều và BVS là các yếu tố tiên lượng độc lập của tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu [190].

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường thấp (22,5%), đường kính tham chiếu mạch lớn (3,53mm), tổn thương ngắn, tổn thương đơn giản (Típ A, B1 chiếm 80%), chỉ đặt 1 stent nên có thể giải thích tỷ lệ ID-TLR thấp hơn

các nghiên cứu đã tiến hành.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sử dụng PSP cho bệnh nhân cao (62,5%) cũng là một yếu tố giúp giảm ID-TLR vì theo nhiều nghiên cứu, kỹ thuật PSP giúp giảm tái can thiệp tổn thương đích từ đó giúp giảm DoCE [177].

Bảng 4.5. Kết quả can thiệp của Absorb về lâm sàng qua phân tích tổng hợp (Felix, C. M et al (2018). Mid-term outcomes of the Absorb BVS versus second-generation DES: A systematic review and meta-analysis. PloS one, 13(5), e0197119)

3.2.2.3.5. Huyết khối trong stent

Tỷ lệ huyết khối cộng dồn trong thời gian theo dõi là 1,25% (1 bệnh nhân).

Ca này được coi là huyết khối bán cấp trong stent có thể, bệnh nhân đột tử không rõ nguyên nhân tại nhà tại thời điểm 15 ngày sau can thiệp. Tỷ lệ này tương đương và có xu hướng thấp hơn một số nghiên cứu đã tiến hành với stent Absorb. Các nghiên cứu trung hạn so sánh stent Absorb với EES đều xu hướng cho thấy các biến cố tim mạch gộp là tương đương nhưng huyết khối có xu hướng cao hơn hoặc cao hơn có ý nghĩa trong nhóm Absorb.

Nghiên cứu Absorb III có tỷ lệ huyết khối sau 1 năm là 1,5% nhóm Absorb và 0,7% nhóm DES (p=0,13). Trong nghiên cứu sổ bộ ISAR-ABSORB, với tất cả các bệnh nhân được đặt Absorb tại 2 trung tâm ở Đức, tỷ lệ huyết khối sau 1 năm là 2,5% và sau 2 năm là 3,8%. Nghiên cứu ABSORB IV với tỷ lệ hội chứng vành cấp cao (24%), tỷ lệ mạch nhỏ <2,25mm, sau 1 năm có tỷ lệ huyết khối trong Absorb là 1% [90], [204], [205].

Nghiên cứu sổ bộ AMC PCI và GHOST-EU với các bệnh nhân thế giới thực được can thiệp BVS cho thấy tỷ lệ huyết khối sau 6 tháng lần lượt là 3%

và 2,1%. Trong nghiên cứu POLAR ACS, tỷ lệ huyết khối sau 6 tháng cũng là 3,0% [22].

Một phân tích gộp khác với 147 nghiên cứu tổng cộng 126.526 bệnh nhân so sánh tỷ lệ huyết khối trong stent của BMS, EES, BVS sau 1 năm. Kết quả cho thấy BVS có tăng nguy cơ huyết khối so với các EES. Tỷ lệ huyết khối của BVS là khoảng 1% trong năm đầu và tăng mỗi 0,5%/năm trong những năm tiếp theo [206].

Nghiên cứu gộp khác với 10 nghiên cứu về Absorb cho thấy huyết khối trong stent của Absorb trong năm đầu, năm thứ 2 và năm thứ 3 lần lượt là 1,6%;

0,86% và 0,53% cao hơn hẳn so với DES. Như vậy, HK trong stent Absorb xảy

ra trong thời gian ngắn hạn, trung hạn và dài hạn với tỷ lệ cao dù có xu hướng giảm dần theo thời gian [96].

Huyết khối trong stent Absorb trong 12 tháng đầu tiên liên quan nhiều đến bản chất của stent là kích thước lớn (gấp đôi so với DES) làm ảnh hưởng gây nên các dòng chảy xé làm chậm liền nội mạc và kích thích gây nên tăng kết tập tiểu cầu từ đó hình thành huyết khối [204].

Từ đó, vấn đề ngừng chống ngưng tập tiểu cầu kép sớm đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng độc lập của huyết khối trong stent Absorb, đặc biệt là huyết khối rất muộn. Cần cân nhắc không nên đặt BVS trên những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, có kế hoạch phẫu thuật hay đang dùng chống đông đường uống vì dùng DAPT lâu dài sẽ không có lợi [207]. Về thuốc kháng kết tập tiểu cầu, có một số nghiên cứu vai trò của thuốc kháng P2Y12 mới như ticagrelor hay prasugrel trong giảm biến cố tim mạch khi kết hợp với aspirin [135]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân dùng DAPT sau 1 năm chỉ là 57%. Do tại thời điểm nghiên cứu, nhất là trong khoảng thời gian bắt đầu nghiên cứu, chưa có các khuyến cáo sử dụng DAPT kéo dài trên bệnh nhân đặt BVS. Hơn nữa do điều kiện kinh tế hạn chế nên các bệnh nhân có xu hướng cắt thuốc kháng P2Y12 sớm, chỉ sử dụng Aspirin đơn thuần.

Xét về kỹ thuật can thiệp, tỷ lệ huyết khối trong nhiều nghiên cứu đã giảm đi đáng kể khi sử dụng nong bóng thêm sau đặt stent (post dilatation) và đặc biệt là kỹ thuật PSP đặc hiệu cho BVS [84]. Đặc biệt, ở các nghiên cứu có sử dụng áp lực bóng nong thêm cao (≥ 20atm), trong thời gian lâu và IVUS hướng dẫn thường quy thì có vẻ không tăng tỷ lệ huyết khối trong stent so với nhóm chứng. Điều này giải thích nguyên nhân huyết khối trong stent có thể do vấn đề chưa tối ưu kỹ thuật chứ không chỉ do thiết kế của BVS [208]. Nghiên

cứu của chúng tôi có tỷ lệ bóng nong thêm và tỷ lệ sử dụng PSP lớn hơn nhiều nghiên cứu đã tiến hành, điều này có thể làm cho xu hướng huyết khối ít hơn so với nhiều nghiên cứu, tuy nhiên điều này cũng chưa chứng minh được rõ ràng.