Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da

2.2.3.1. Địa điểm và phương tiện

Địa điểm: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

Phương tiện chụp động mạch vành: Chúng tôi sử dụng máy chụp mạch số hoá xoá nền Infenix của hãng TOSHIBA (Nhật Bản) hoặc máy Allura Xper của hãng PHILIPS (Hà Lan). Bộ phận bóng tăng sáng của máy có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếch xuống chân do đó có thể chụp được động mạch vành ở các góc độ cần thiết khác nhau.

2.2.3.2. Dụng cụ chụp và can thiệp động mạch vành.

Dụng cụ chụp và can thiệp bao gồm:

- Dụng cụ đặt đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi (Sheath) cỡ 6F-8F của hãng Terumo, Medtronic.

- Ống thông chẩn đoán

- Ống thông can thiệp (guiding catherter): loại ống thông Judkins trái (JL) cỡ 6-8F của các hãng Cordis, Boston Scientific hoặc EBU cỡ 6-8F của hãng Medtronic...

- Dây dẫn (guidewire): 0,014 inch, dài 180 cm có đầu mềm của hãng Cordis, Terumo, Medtronic...

- Bóng (balloon): đường kính từ 2,5 đến 4,0mm, dài 15-20mm của hãng Cordis, Terumo…

- Stent tự tiêu ABSORB (BVS) của hãng Abbott với các cỡ theo đường kính lần lượt 2,5mm – 3,0mm – 3,5mm và chiều dài từ 18mm – 23mm – 28mm.

- Thuốc cản quang loại Hexabrix 320, Xenetic, Ultravist 300.

- Bơm áp lực của hãng Cordis, Terumo...

Ngoài ra còn chuẩn bị sẵn một số phương tiện hỗ trợ khác như máy tạo nhịp tạm thời, máy sốc điện chuyển nhịp, máy bơm bóng ngược dòng động mạch chủ, máy thông khí nhân tạo để có thể cấp cứu bệnh nhân kịp thời khi cần thiết.

2.2.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân.

- Các bệnh nhân đều được dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel hoặc ticagrelor uống trước khi làm thủ thuật. Ngoài ra tuỳ từng người bệnh, có thể dùng thêm một số thuốc khác như: nhóm Nitrat, nhóm chẹn kênh canxi, nhóm chẹn bêta giao cảm....

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích và tiến trình của thủ thuật.

Bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm trong gia đình phải ký vào giấy cam đoan để làm thủ thuật.

2.2.3.4. Các bước tiến hành thủ thuật 2.2.3.4.1. Các kỹ thuật chuẩn bị:

Mở đường vào (động mạch đùi, động mạch quay)

Heparin với liều 70-100 đơn vị/kg tiêm TM ngay khi bắt đầu thủ thuật.

Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp hệ động mạch vành xác định tổn thương thủ phạm.

Nhánh động mạch vành thủ phạm được chụp tiến hành đưa ống thông can thiệp vào để có thể tiến hành can thiệp được ngay nếu có chỉ định. Thông thường chúng tôi tiến hành chụp ở ít nhất 2 góc độ trực giao để đánh giá chính xác vị trí tổn thương.

Thuốc nitroglycerin với liều 100-200g có thể được bơm qua ống thông can thiệp vào động mạch vành (nếu cần) để làm giãn động mạch vành, giúp đánh giá chính xác đường kính của nhánh động mạch vành cần can thiệp.

Một dây dẫn mềm được đưa qua nhánh động mạch vành bị hẹp, hoặc tắc để đến tận đoạn xa của động mạch vành. Điều quan trọng là phải đưa dây dẫn rất nhẹ nhàng và phải đảm bảo đầu của dây dẫn phải ở trong lòng thật của động mạch vành. Dây dẫn đóng vai trò như một đường ray giúp đưa các dụng cụ can thiệp (bóng, stent) vào đúng vị trí động mạch vành bị tổn thương.

2.2.3.4.2. Kỹ thuật đặt stent Absorb thông thường

Nong bóng predilate (hoặc không) chuẩn bị tổn thương trước khi đặt stent.

Đưa stent Absorb được gắn trên hệ thống vào đúng vị trí tổn thương.

Lên bóng làm nở stent 2atm/mỗi 5 giây cho đến khi làm nở hoàn toàn stent.

Lên áp lực đích (làm nở hoàn toàn stent) duy trì trong ít nhất 30 giây.

Lên bóng post-dilate (hoặc không) với áp lực phù hợp để bóng nở không to hơn quá 0,5mm so với kích thước chính danh của stent.

Thuốc cản quang được bơm vào động mạch vành để chụp kiểm tra kết quả sau đặt Stent. Nếu mức độ hẹp tồn lưu trên phim chụp < 20%, dòng chảy trong động mạch vành trở lại bình thường (TIMI-3), không bị bóc tách thành mạch hay có huyết khối, stent nở hết và áp sát tối ưu thì tất cả các dụng cụ được rút ra ngoài.

Bệnh nhân được chụp lại động mạch vành lần cuối và thủ thuật sẽ kết thúc tại đây.

2.2.3.4.3. Kỹ thuật đặc hiệu cho stent Absorb (PSP) [106], [85]

- P: Prepare the vessel (chuẩn bị tốt tổn thương) bằng nong bóng trước, sử dụng bóng không giãn với tỷ lệ 1:1 so với kích thước mạch, có thể nhỏ hơn trong khoảng 0,5mm [107], nong bóng trước cũng giúp đo chính xác đường kính mạch. Đảm bảo bóng nở tối ưu và hẹp động mạch vành tồn lưu

<30% trên 2 mặt cắt khác nhau chụp mạch.

- S: Size the vessel appropriately (đo đạc chính xác kích thước mạch) đo đạc trên QCA để giúp đo đạc kích thước mạch một cách chính xác. Chú ý là BVS được chỉ định cho các mạch máu với đường kính tham chiếu ≥2,5mm và

≤ 3,75mm. Đảm bảo kích thước Absorb không quá to (>1,15) hay quá nhỏ (<0,85) đường kính mạch. Cụ thể đường kính stent:

+ Là 2,5mm nếu đường kính tham chiếu mạch vành ≥2,5mm và <2,75mm + Là 3,0mm nếu đường kính tham chiếu mạch vành ≥2,75mm và <3,25mm + Là 3,5mm nếu đường kính tham chiếu mạch vành ≥3,25mm và <3,75mm

- P: Post-dilate to embed the scaffold struts into the vessel wall (nong bóng thêm để làm mắt stent áp sát thành mạch máu) nong với áp lực cao bằng bóng không giãn tới 0,5mm trên đường kính chính danh của stent (ví dụ nong đến 3,0mm cho stent 2,5mm). Đảm bảo kết quả của chỉ <10% hẹp tồn lưu trên 2 mặt cắt khác nhau chụp mạch, stent gối tối ưu và đảm bảo stent áp sát hoàn

toàn. Đường kính lòng mạch tối thiểu phải đạt được ≥2,4mm đối với Absorb 2,5/3,0mm và ≥2,8mm với Absorb 3,5mm.