TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG VIỆT ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS)
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG VIỆT ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS)
Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
HÀ NỘI - 2020
Với tất cả sự kính trọng, nhân dịp hoàn thành quyển luận án này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Đảng Ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch -Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện chỉ đạo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện chỉ đạo, giúp đỡ tôi trong công tác cũng như trong nghiên cứu luận án này.
GS.TS. Nhà Giáo Nhân dân. Phạm Gia Khải, Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Nguyên trưởng Bộ môn Tim mạch, là người Thầy truyền cho tôi cảm hứng, tình yêu với ngành Y và chuyên ngành Tim mạch. Thầy là một nhân cách lớn mà tôi luôn kính trọng về sự uyên thâm, nhân hậu, rộng lượng mà rất giản dị, đời thường.
GS.TS. Nhà Giáo Nhân dân. Nguyễn Lân Việt, Nguyên Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Nguyên trưởng Bộ môn Tim mạch, là người Thầy đã giúp đỡ, định hướng tôi trưởng thành, phát triển trong sự nghiệp. Thầy là tấm gương sáng mà tôi luôn kính trọng và noi theo về sự hiểu biết rộng rãi, cẩn thận, tỉ mỉ, hài hòa, luôn quan tâm đến các học trò.
GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, người đã dắt tay tôi từ lúc còn chập chững bước vào chuyên ngành Tim mạch, đặc biệt là Tim mạch can thiệp, trao cho tôi những ước mơ và niềm yêu thích đối với lĩnh vực mà tôi nghiên cứu trong luận án này.
Thầy là tấm gương để tôi luôn hướng mình học hỏi về sự ân cần với người bệnh, nhiệt huyết và quyết đoán với công việc, sự thông minh và linh hoạt trong giải quyết tình huống, sự hy sinh không ngại khó, ngại khổ.
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Nguyên Trưởng Bộ môn Tim mạch, là người Thầy đáng kính đã đặt vào tay tôi kho kiến thức và tin tưởng giao nhiệm vụ cho tôi trong quản lý và điều trị chuyên môn, chỉ bảo tôi những điều cần thiết trong cuộc sống và giao tiếp xã hội từ khi còn là một cậu sinh viên bắt đầu bước vào chuyên ngành Tim mạch.
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, Viện Trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Trưởng Bộ môn Tim mạch, một người Thầy tài năng với những bài giảng thực sự cuốn hút, những ca thực hành hữu ích mà tôi có thể học tập và áp dụng cho sự nghiệp Tim mạch can thiệp của mình. Với cương vị là Trưởng Bộ môn, Thầy
Ngọc, ThS. Nguyễn Mạnh Quân, Ths. Nguyễn Đức Nhương, Ths. Bùi Nguyên Tùng, là những người anh, người em, đồng nghiệp trong cùng kíp can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, chỉ bảo và cùng với tôi tiến hành các ca can thiệp, thu thập hồ sơ nghiên cứu, xử lý số liệu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng và y công tại Đơn vị tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng và y công tại Phòng Q3B, Phòng C2 của Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi đã và đang công tác, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng và y công tại các Bệnh phòng điều trị, Phòng Siêu âm tim, Phòng Hành chính của Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân của tôi, những người đã được chữa khỏi bệnh, những người đã vĩnh viễn ra đi và những người đang cùng tôi đi tiếp trên con đường bảo vệ sức khỏe của họ, đã đặt niềm tin để tôi được chăm sóc, theo dõi, tư vấn đối với bệnh lý mà họ đang có. Những lo lắng, vất vả trong cuộc sống và đặc biệt là những đau đớn, mất mát của họ là động lực để tôi tiếp tục làm nghiên cứu và bước đi sâu hơn trên lĩnh vực còn nhiều khó khăn, thử thách này.
Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn tới Bố, Mẹ tôi là người đã sinh thành, nuôi dạy tôi, cho đến giờ vẫn hết lòng hi sinh cho sự nghiệp và cuộc sống của tôi. Cảm ơn Bố, Mẹ vợ tôi là những người đã mang đến cho tôi món quà quý giá của cuộc sống đó là Vợ tôi, người luôn yêu thương tôi, bảo vệ, chia sẻ cùng tôi vô điều kiện trong mọi hoàn cảnh vui, buồn, ốm đau, khỏe mạnh hàng ngày.
Cảm ơn Các con của tôi luôn bên tôi, yêu thương và chia sẻ, giúp tôi có động lực phấn đấu và hoàn thành luận án này.
Một lần nữa, tôi xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Hoàng Việt Anh
Tôi là Hoàng Việt Anh, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020.
Người viết cam đoan
Hoàng Việt Anh
ACC : American College of Cardiology – Trường môn tim mạch Hoa Kỳ AHA : American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa Kỳ
BES : Biolimus eluting stent - Stent kim loại phủ thuốc biolimus A9 BMS : Bare metal stent - Stent kim loại trần
BRS : Bioresorbable stents - Stent hay khung giá đỡ tự tiêu
BVS : Bioabsorbable vascular scaffold - Stent hay khung giá đỡ tự tiêu CCS : Canadian Cardiovascular Society - Hội tim mạch Canada CE : Conformité Européenne – Nhãn hiệu CE, đáp ứng được các
quy định thiết yếu của Châu Âu
DAPT : Dual antiplatelet therapy - Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép DES : Drug Eluting Stent - Stent kim loại phủ thuốc chống tái hẹp DoCE : Device-oriented composite endpoint – Biến cố gộp liên quan
đến stent
ĐK : Đường kính
ĐMLTTr : Động mạch liên thất trước ĐMM : Động mạch mũ
ĐTN : Đau thắt ngực
ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định
EES : Everolimus Eluting Stent - Stent kim loại phủ thuốc everolimus FDA : Food and Drug Aministration – Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ
FFR : Fractional flow reserve - Phân suất dự trữ động mạch vành HCVC : Hội chứng vành cấp
ID-TLR : Ischemia-driven target lesion revascularization - Tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu
IVUS : Intracoronary ultrasound - Siêu âm trong lòng động mạch vành
MACE : Major Adverse of Cardiovascular Events - Biến cố tim mạch chính MLD : Minimal lumenal diameter - Đường kính lòng mạch tối thiểu NMCT : Nhồi máu cơ tim
NMCTKSTCL : Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên NMCTSTCL : Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
NYHA : New York Heart Association - Hội tim mạch New York OCT : Optical coherence tomography - Chụp kết quang động mạch vành PDLLA : Poly D-L-lactic acid
PES : Paclitaxel eluting stent - Stent kim loại phủ thuốc paclitaxel PLLA : Poly - L lactic acid
PoCE : Patient-oriented composite endpoint – Biến cố gộp liên quan đến bệnh nhân
PSP : Predilate - Sizing - Posdilate - Kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu PSP
QCA : Quantitative coronary artery - Lượng giá kích thước động mạch vành
RD : Reference diameter - Đường kính tham chiếu động mạch vành SES : Sirolimus eluting stent - Stent kim loại phủ thuốc sirolimus TES : Tacrolimus eluting stent – Stent kim loại phủ thuốc tacrolimus TIMI : TIMI Coronary Grade Flow - Mức độ dòng chảy động mạch
vành theo thang điểm TIMI
TLF : Target lesion failure - Thất bại của tổn thương đích
TLR : Target lesion revascularization - Tái can thiệp tổn thương đích TMP : TIMI myocardial perfusion - Mức độ tưới máu cơ tim
TV-MI : Target vessel - Myocardial infartion - Nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích.
TVR : Target vessel revascularization - Tái can thiệp mạch đích ZES : Zotarolimus eluting stent – Stent kim loại phủ thuốc zotarolimus
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ... 3
1.1. CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH ... 3
1.1.1. Lịch sử can thiệp động mạch vành ... 3
1.1.2. Stent kim loại thường ... 4
1.1.3. Stent kim loại có phủ thuốc ... 5
1.2. STENT TỰ TIÊU VÀ STENT ABSORB ... 13
1.2.1. Stent tự tiêu ... 13
1.2.2. Stent Absorb ... 18
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỚI STENT ABSORB ... 32
1.3.1. Nghiên cứu ABSORB Cohort A ... 33
1.3.2. Nghiên cứu ABSORB Cohort B ... 33
1.3.3. Nghiên cứu ABSORB II ... 34
1.3.4. Nghiên cứu ABSORB III ... 35
1.3.5. Nghiên cứu ABSORB IV ... 35
1.3.6. Nghiên cứu ABSORB China ... 36
1.3.7. Nghiên cứu ABSORB Japan ... 36
1.3.8. Nghiên cứu AIDA ... 37
1.3.9. Các phân tích tổng hợp ... 38
1.3.10. Các nghiên cứu tại Việt Nam ... 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ... 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 41
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 42
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 42
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu ... 43
2.2.3. Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da. ... 43
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả ... 47
2.2.5. Phương pháp theo dõi ... 56
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ... 57
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ... 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ... 59
3.1.1. Lâm sàng ... 60
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 63
3.1.3. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc ... 64
3.2. KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA STENT ABSORB ... 70
3.2.1. Kết quả sớm ... 70
3.2.2. Kết quả trung hạn ... 81
3.2.3. Kết quả theo dõi thực tế ... 86
3.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP ... 90
3.3.1. Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent theo thời gian ... 91
3.3.2. Tái hẹp sau đặt stent theo thời gian ... 92
3.3.3. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian ... 94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 96
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ... 96
4.1.1. Lâm sàng ... 96
4.1.2. Kết quả chụp động mạch vành ... 102
4.2.1. Kết quả sớm ... 113
4.2.2. Kết quả trung hạn ... 121
4.2.3. Kết quả theo dõi thực tế ... 130
4.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP VỚI STENT TỰ TIÊU ABSORB BẰNG PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ KÍCH THƯỚC ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH (QCA) ... 135
4.3.1. Thay đổi góc tổn thương động mạch vành theo thời gian ... 135
4.3.2. Tái hẹp nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành .... 136
4.3.3. Tỷ lệ tái hẹp đáng kể (>50% đường kính) động mạch vành ... 137
4.3.4. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian ... 139
HẠN CHẾ ... 144
KẾT LUẬN ... 148
KIẾN NGHỊ ... 150 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 3.2. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc ... 64
Bảng 3.3. Kết quả can thiệp động mạch vành theo QCA ... 73
Bảng 3.4. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp theo giới tính . 78 Bảng 3.5. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm < 65 tuổi và ≥65 tuổi ... 78
Bảng 3.6. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không NMCT ... 79
Bảng 3.7. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không HCVC ... 80
Bảng 3.8. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không tổn thương chỗ chia đôi ... 80
Bảng 3.9. Hiệu quả đánh giá bằng QCA ngay sau can thiệp giữa hai nhóm có và không sử dụng PSP ... 81
Bảng 3.10. Lâm sàng theo dõi trung hạn ... 82
Bảng 3.11. Tỷ lệ dùng DAPT theo dõi trung hạn ... 84
Bảng 3.12. Lâm sàng theo dõi thực tế ... 87
Bảng 3.13. Tỷ lệ dùng DAPT theo dõi thực tế ... 88
Bảng 3.14. Tái hẹp động mạch vành theo thời gian theo dõi ... 93
Bảng 4.1. Đặc điểm chung so sánh với các nghiên cứu khác ... 96
Bảng 4.2. Kết quả chụp động mạch vành ... 112
Bảng 4.3. Kết quả can thiệp động mạch vành (QCA) so sánh với nghiên cứu khác... 120
Bảng 4.4. Kết quả lâm sàng 12 tháng so sánh với nghiên cứu khác ... 122
Bảng 4.5. Kết quả can thiệp của Absorb về lâm sàng qua phân tích tổng hợp ... 127
Bảng 4.6. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian so sánh với các nghiên cứu khác ... 139
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ... 61
Biểu đồ 3.3. Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện ... 61
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng đau thắt ngực khi vào viện ... 62
Biểu đồ 3.5. Điện tim đồ ... 63
Biểu đồ 3.6. Đường vào can thiệp động mạch vành ... 66
Biểu đồ 3.7. Ưu năng động mạch vành ... 67
Biểu đồ 3.8. Vị trí tổn thương động mạch vành ... 67
Biểu đồ 3.9. Mức độ tổn thương theo phân loại ACC/AHA ... 68
Biểu đồ 3.10. Một số kỹ thuật đã thực hiện khi đặt stent ... 69
Biểu đồ 3.11. Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực sau can thiệp ... 70
Biểu đồ 3.12. Thay đổi Troponin T (U/L) sau can thiệp ... 71
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trước và sau can thiệp ... 72
Biểu đồ 3.14. Thay đổi góc tổn thương sau can thiệp ... 74
Biểu đồ 3.15. Cải thiện đường kính lòng mạch tối thiểu sau mỗi kỹ thuật .. 74
Biểu đồ 3.16. Kỹ thuật PSP cải thiện ĐK lòng mạch tối thiểu sau can thiệp ... 75
Biểu đồ 3.17. Biến chứng và DoCE quanh thủ thuật ... 76
Biểu đồ 3.18. Thành công của thủ thuật ... 77
Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ không đau thắt ngực theo dõi trung hạn ... 83
Biểu đồ 3.20. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo dõi trung hạn . 85 Biểu đồ 3.21. Tỷ lệ không biến cố liên quan đến stent theo dõi trung hạn . 85 Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo dõi trung hạn ... 86
Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ không đau thắt ngực theo dõi thực tế ... 88
Biểu đồ 3.24. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo dõi thực tế ... 89
Biểu đồ 3.25. Tỷ lệ không biến cố liên quan đến stent theo dõi thực tế ... 90
Biểu đồ 3.26. Thay đổi góc tổn thương theo thời gian ... 91
Biểu đồ 3.27. Thay đổi góc tổn thương chia theo nhóm ... 92
Biểu đồ 3.28. Giảm đường kính lòng mạch tối thiểu theo thời gian ... 93
Biểu đồ 3.29. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian ... 95
vành đầu tiên ngày 16/9/1977 tại Zurich . ... 3
Hình 1.2: Stent kim loại thường (BMS) ... 5
Hình 1.3: Stent kim loại phủ thuốc (DES) thế hệ đầu ... 6
Hình 1.4. Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới ... 8
Hình 1.5: Đặc điểm cấu trúc của stent kim loại có phủ thuốc ... 9
Hình 1.6: Stent phủ thuốc polymer tự tiêu Biomatrix (Biosensors) ... 11
Hình 1.7: Stent phủ thuốc không polymer ... 12
Hình 1.8. Một số stent tự tiêu ... 14
Hình 1.9. Quá trình tiêu của stent khung kim loại Magne ... 16
Hình 1.10. Quá trình tiêu của stent khung polymer ... 17
Hình 1.11. Stent tự tiêu Absorb thế hệ 1.0 (A) và 1.1 (B) ... 18
Hình 1.12. Hình ảnh stent Absorb ... 19
Hình 1.13. Quá trình tự tiêu (thoái giáng) của stent Absorb ... 20
Hình 1.14. Stent Absorb (B) không làm nhiễu hình ảnh chụp MSCT động mạch vành ... 21
Hình 1.15. Hình ảnh OCT các giai đoạn thoái giáng của stent Absorb ... 22
Hình 1.16. Góc tổn thương (độ cong) sau đặt stent Absorb dần trở về như ban đầu sau thời gian 6 tháng (A), 12 tháng (B). ... 23
Hình 1.17. Cải thiện khả khả năng giãn động mạch vành sau khi cho nitroglycerin tại thời điểm 5 năm (E,F) so với 3 năm (D,E) sau đặt Absorb. ... 24
Hình 1.18. So sánh quá trình tái tạo mạch máu sau đặt stent của BVS và DES ...25
Hình 1.19. Stent Absorb không cản quang (A) với dấu ấn ở hai đầu so với stent kim loại cản quang (B) ... 26
Hình 1.20. Sức chống đỡ của Absorb so với BMS và BRS khác ... 29
Hình 1.21. Ảnh hưởng BVS với mắt stent dày lên dòng chảy động mạch vành ... 30
Hình 2.1. Thang điểm TIMI ... 50
Hình 2.2. Thang điểm TMP ... 51
Hình 2.3. Ưu năng vành phải ... 52
Hình 2.4. Ưu năng vành trái ... 52
Hình 2.5. Đo góc gập của động mạch vành trước và sau đặt stent ... 54
Hình 2.6. Phân loại hình thái tái hẹp trong stent Mehran 1999 ... 55
Hình 4.1. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian của một số thế hệ stent ... 141
3,5,6,8,9,11,12,14,16-26,29-31,38,50-52,54,55,58,59-64,66- 77,83,85,86,88-93,95,127,141
1-2,4,7,10,13,15,27,28,32-37,39-49,53,56,57,65,78-82,84,87,94,96- 126,128-140,142-178,183-
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hẹp động mạch vành vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới với 17,5 triệu người năm 2012 và dự kiến có thể tăng lên 23 triệu người năm 2030 [1], [2]. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tử vong do bệnh động mạch vành chiếm 43,8% các nguyên nhân gây tử vong tim mạch [3]. Và từ 2011 đến 2014, ước tính tại nước này có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và mỗi năm có 720.000 người mắc mới. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý động mạch vành cũng chiếm 40% tử vong tim mạch.
Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây. Theo thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh động mạch vành các năm 1994, 1995, 1996, lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%;
thì đến năm 2003 tỷ lệ này là 11,2%; năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [4], [5], [6], [7].
Điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu chủ vành là ba phương pháp điều trị hiệu quả bệnh hẹp động mạch vành. Can thiệp động mạch vành được bắt đầu từ năm 1977 khi Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng động mạch vành trên người đầu tiên trên thế giới [8], [9], [10], [11], [12]. Cùng với sự ra đời của nong bóng đơn thuần (POBA), tiếp theo đó là stent kim loại thường (BMS) và stent kim loại có phủ thuốc (DES) đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị các bệnh lý hẹp động mạch vành [13], [14], [15].
Tuy nhiên, khi mạch vành đã được liền lại thì chức năng chống đỡ của stent sẽ không còn cần thiết nữa và sự có mặt thường xuyên của stent kim loại về lý thuyết sẽ đặt ra những vấn đề nghiêm trọng [16]. Sự tồn tại lâu dài một khung kim loại trong lòng mạch có thể làm ảnh hưởng đến chức năng nội mạc mạch máu, sự vận mạch sinh lý của động mạch vành, làm nhiễu hình ảnh các chẩn đoán không xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) và có thể làm khó cho
các tái thông động mạch vành sau này như tái can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [17], [18].
Chính vì vậy, sự ra đời của các stent tự tiêu (Bioresorbable vascular scaffolds – BVS, BRS), là dụng cụ có khả năng chống đỡ thành mạch trong thời gian đầu khi cần và sau đó biến mất giúp quá trình tái tạo và hàn gắn tự nhiên của thành mạch, phòng tránh các nguy cơ có thể gặp như đối với stent kim loại [19].
Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung bằng Poly - L lactic acid, phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian tiêu từ 2 đến 4 năm, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lý hẹp động mạch vành. Trong các stent tự tiêu thì đây là stent được sử dụng nhiều nhất trên thế giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều nhất và thời gian theo dõi lâu nhất.
Các phân tích tổng hợp đã cho thấy stent tự tiêu Absorb giúp bảo tồn chức năng sinh lý, hình dạng động mạch vành và kết cục về mặt lâm sàng có nhiều hứa hẹn [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26].
Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về stent tự tiêu Absorb.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành.
2. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1. Lịch sử can thiệp động mạch vành
Lịch sử phát triển của can thiệp động mạch vành được đánh dấu bằng sự ra đời của bóng nong đơn thuần (POBA), được Andreas Gruntzig tiến hành lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thuỵ Sỹ). Bệnh nhân đầu tiên được can thiệp động mạch vành bằng bóng là một bệnh nhân nữ 38 tuổi có tổn thương hẹp khít đoạn gần động mạch liên thất trước. Kết quả can thiệp, rất ngạc nhiên, vẫn tốt sau 37 năm theo dõi. Tuy nhiên nhược điểm của POBA là tỷ lệ tái hẹp phải tái can thiệp cao do co hồi cấp thành mạch, tái cấu trúc âm tính và tăng sinh nội mạc tân tạo [8], [27].
Hình 1.1: Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng (POBA) động mạch vành đầu tiên ngày 16/9/1977 tại Zurich (Thuỵ Sỹ).
(Byrne, R.A., et al., Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds.
The Lancet, 2017. 390(10096): p. 781-792)
Tiếp theo, vào năm 1986, là sự ra đời của stent kim loại thường (BMS) với hai đồng tác giả là Jaques Puel (Toulouse – Pháp) và Ulrich Sigwart
(Lausanne – Thuỵ Sỹ). Stent được làm bằng thép không gỉ, được thiết kế tự nở (self – expanding stent). Sau đó là các loại stent được làm nở bằng bóng (balloon expandable stent). BMS đã khắc phục được nhược điểm của POBA, làm giảm nhồi máu cơ tim và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu nhưng lại có tỷ lệ tái hẹp cao đến 16-44% trong những nghiên cứu đầu tiên do quá sản nội mạc [28].
Kế đến là stent kim loại có phủ thuốc (DES) với thiết kế khung kim loại có phủ lớp thuốc chống tăng sinh. Stent đầu tiên được nghiên cứu thành công là stent Cypher có phủ sirolimus (SES) được chứng nhận tại châu Âu năm 2002 và tiếp đó FDA công nhận năm 2003. Ngay sau đó là một loạt các nghiên cứu về stent Taxus có phủ paclitaxel (PES), được FDA công nhận năm 2004. DES làm giảm mạnh tỷ lệ tái hẹp chỉ còn từ 0% đến 16% [29], [30], [31]. Tuy vậy, các DES thế hệ đầu tiên có biến chứng là huyết khối bán cấp và muộn do chậm hàn gắn nội mạc trên các mắt stent kim loại hoặc do kém áp sát của stent [32], [33].
1.1.2. Stent kim loại thường
Stent kim loại thường (Bare Metal Stent - BMS) là dụng cụ phát triển tiếp theo sau POBA cho can thiệp động mạch vành và là cuộc cách mạng thứ hai trong can thiệp động mạch vành. BMS giúp làm giảm tái hẹp do mở rộng lòng mạch tốt hơn, chống hiện tượng co hồi thành mạch cấp sau nong bóng đơn thuần. Tỷ lệ tắc mạch cấp giảm xuống từ 2-10% đối với POBA còn dưới 1%
trong kỷ nguyên của stent, làm tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau thủ thuật giảm xuống mức thấp.
Hình 1.2: Stent kim loại thường (BMS)
(http://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--coronary/rebel- platinum-chromium-coronary-stent-system.html)
Cùng với những cải tiến về thiết kế, kỹ thuật đặt stent và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp, tỷ lệ TLR giảm xuống còn khoảng 20% sau 1 năm sau khi đặt BMS. Tuy nhiên tỷ lệ tái can thiệp này còn khá cao do tăng sinh nội mạc gây tái hẹp trong stent [34].
1.1.3. Stent kim loại có phủ thuốc
Stent kim loại có phủ thuốc (Drug Eluting Stent - DES) được coi là cuộc cách mạng thứ ba trong lĩnh vực tim mạch can thiệp. Mặc dù BMS đã làm giảm đáng kể tái hẹp động mạch vành so với nong động mạch vành bằng bóng nhưng vẫn không loại bỏ được hiện tượng tái hẹp do quá sản lớp áo trong. Sử dụng stent có giải phóng thuốc tại chỗ kết hợp được cả tác dụng chống đỡ cơ học và tác động của thuốc.
Nghiên cứu tổng hợp đánh giá hiệu quả của DES thế hệ đầu và thế hệ mới cho thấy sau từ 1 đến 5 năm, mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời
gian (LLL) sau đặt stent tối ưu dự báo biến cố là 0,5mm. Từ đó, mức độ hẹp này được coi là điểm cắt tiên lượng độc lập biến cố liên quan đến tổn thương đích khi nghiên cứu cải tiến các DES thế hệ mới [35].
1.1.3.1. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ đầu
Stent phủ thuốc thế hệ đầu thiết kế bởi khung kim loại được phủ lớp polymer bền vững có tẩm thuốc chống tăng sinh, bao gồm hai loại là các stent phủ thuốc sirolimus (Sirolimus-Eluting Stents - SES) điển hình là stent Cypher (Cordis, Milpitas, CA) và các stent phủ thuốc paclitaxel (Paclitaxel-Eluting Stents – PES) điển hình là stent Taxus (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts).
Hình 1.3: Stent kim loại phủ thuốc (DES) thế hệ đầu
(Martin Leon B.Sustained polymer technology should remain the gold standar., SOLACI 2009)
DES thế hệ đầu đã giảm tỷ lệ tái hẹp đáng kể và giảm tái can thiệp so với BMS. Các nghiên cứu cho thấy DES giảm 50-70% tái can thiệp so với BMS, với tỷ lệ tái hẹp trong stent chỉ khoảng 5-8% chủ yếu trong năm đầu tiên sau đặt stent. Trong khi đó tỷ lệ tái hẹp muộn sau 1 năm diễn ra khoảng 1-2% mỗi năm là tương đương giữa DES thế hệ đầu và thế hệ sau [34].
Các nghiên cứu nền tảng đầu tiên đầu tiên với DES thế hệ đầu như RAVEL, SIRIUS, TAXUS cho thấy những ưu điểm như giảm MACE đáng kể so với BMS sau 1 năm theo dõi (5,8% so với 28,8%) [36]. Tỷ lệ tái hẹp lại giảm đáng kể ở nhóm SES (14,3%) và nhóm PES (21,7%) khi so với nong bóng đơn thuần (44,6%). Phân tích tổng hợp lớn nhất năm 2007 so sánh giữa DES thế hệ đầu với BMS trong thời gian theo dõi 4 năm cho thấy DES làm giảm tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí làm tăng huyết khối trong stent muộn (5,7%). Nguyên nhân là do DES làm chậm quá trình lành thành mạch bị tổn thương từ đó gây nên nội mạc hoá không hoàn toàn kích thích hình thành huyết khối muộn và rất muộn trong stent, thậm chí đến 5 năm sau khi đặt stent.
1.1.3.2. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ mới
Các DES thế hệ đầu giúp hạn chế đáng kể tăng sinh nội mạc và giảm tái can thiệp động mạch vành, nhưng tính an toàn lại được đặt ra do làm tăng huyết khối trong stent. Chính vì thế, những DES thế hệ mới được phát triển nhằm phát huy những kết quả tốt trong giảm tái hẹp cũng như giảm thiểu tỷ lệ huyết khối trong stent. Các cải tiến về công nghệ của DES thế hệ mới bao gồm khung stent (chất liệu, thiết kế), các polymer tẩm thuốc, cách tẩm thuốc, các thuốc chống tăng sinh…[37].
Các nghiên cứu stent phủ thuốc thế hệ mới đã cho thấy cải thiện cả về các biến cố liên quan đến tổn thương và tính an toàn do giảm tỷ lệ huyết khối so với các stent thế hệ đầu. Kết luận cuối cùng về tính an toàn và hiệu quả của stent thế hệ mới vẫn cần thời gian thêm tuy nhiên các kết quả trên cũng rất khả quan và hứa hẹn. Các nghiên cứu hiện tại với stent thế hệ mới đã chiếm ưu thế với các tổn thương mới do tỷ lệ tái thất bại của tổn thương đích (TLF) thấp, với tỷ lệ huyết khối rất thấp sau năm đầu (khoảng 0,4% sau 4 năm).
Hình 1.4. Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới
(Byrne, R.A., et al., Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds.
The Lancet, 2017. 390(10096): p. 781-792)
Stent phủ thuốc thế hệ mới được phát triển trên cơ sở thay đổi lớp polymer phủ thành polymer tự tiêu hoặc không có polymer, phát triển các cấu trúc stent hiện đại hơn (giúp di chuyển stent tốt hơn, tăng độ cản quang, độ mềm mại, sức đẩy tốt hơn), cũng như sử dụng các thuốc chống tăng sinh lý tưởng [37].
1.1.3.2.1. Cải tiến chất liệu và cấu trúc của khung stent
DES đầu tiên được thiết kế từ khung kim loại không gỉ với kích thước mắt stent khá lớn (140µm). Các thế hệ DES mới được chế tạo từ các hợp kim khác nhau như cobalt chromium, platinium chromium với kích thước mảnh hơn (đến 60µm) mà vẫn có sức chống đỡ tốt, độ cản quang rõ, cũng như sự tương thích sinh học và chống ăn mòn tốt. Các nghiên cứu cho thấy mắt stent mảnh giúp nội mạc hoá tốt hơn. Các stent có mắt mảnh có độ mềm dẻo tốt, giúp chúng dễ đưa đến tổn thương hơn. Ngoài ra mắt stent dày là một yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng tái hẹp trong stent [38]. Thiết kế “đóng” hay “mở” cũng là một cải tiến quan trọng của các DES thế hệ mới.
Hình 1.5: Đặc điểm cấu trúc của stent kim loại có phủ thuốc
(Tomberli, B et al (2018). A brief history of coronary artery stents. Revista Española de Cardiología (English Edition), 71(5), 312-319)
1.1.3.2.2. Cải tiến các nhóm thuốc phủ stent
Cải tiến thuốc phủ stent như thuốc ức chế miễn dịch gồm: Sirolimus (SES) và các đồng phân của nó (Everolimus - EES, Biolimus - BES, Tacrolimus - TES, Zotarolimus - ZES); và một số thuốc khác như: thuốc chống viêm (dexametason, traninast, estrogen), kết hợp phủ sirolimus với lớp kháng thể CD34 (stent Combo), Titanium-Nitride-Oxide (stent TITAN2, OPTIMAX)….
Các DES thế hệ mới điển hình về cải tiến các thuốc phủ là Endeavor (Medtronic), Resolute (Medtronic) có phủ ZES, Xience V (Abbott), Promus (Boston) có phủ EES và sử dụng các polymer bền vững tương thích hơn.
So sánh SES và PES, nghiên cứu COMPARE cho thấy sau 5 năm, SES giảm biến cố tim mạch gộp (MACE), NMCT và huyết khối trong stent nhưng tỷ lệ tử vong là tương đương. Nghiên cứu SPIRIT cho thấy EES cũng làm giảm
MACE và biến cố liên quan mạch đích tuy nhiên lại không khác biệt về NMCT và huyết khối trong stent [36]. Tuy nhiên nghiên cứu PLATINIUM lại cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tim mạch gộp liên quan đến tổn thương giữa hai nhóm.
So sánh ZES các thế hệ stent khác được thực hiện trong loạt nghiên cứu ENDEAVOR. So sánh với BMS, ZES giảm tái can thiệp mạch đích (TVR) nhưng không có sự khác biệt về huyết khối trong stent và tử vong. So sánh với SES thì ZES giảm tử vong, NMCT nhưng tương đương về HK trong stent sau 5 năm. So sánh với PES thì ZES làm giảm huyết khối rất muộn trong stent và NMCT muộn. So sánh với EES được thực hiện trong nghiên cứu RESOLUTE, TWENTE thì ZES cho thấy các kết cục tương đương về MACE, huyết khối trong stent, NMCT, tử vong sau 5 năm.
So sánh các thể hệ DES mới (EES, ZES) với BMS trong nghiên cứu NORSTENT cho thấy kết cục tim mạch gộp là tương đương nhưng có giảm tái can thiệp và có xu hướng giảm huyết khối xác định trong stent sau 6 năm theo dõi [39].
Một nghiên cứu tổng hợp với 118.000 bệnh nhân trong 1 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích của SES, EES và ZES là tương đương hoặc thấp hơn PES; tỷ lệ NMCT giảm ở tất cả các nhóm trừ PES khi so với BMS. Một nghiên cứu tổng hợp khác có tổng cộng hơn 50.000 bệnh nhân so sánh DES (thế hệ đầu và thế hệ mới) với BMS cho thấy sau 4 năm theo dõi thì DES có lợi thế hơn BMS về TVR. EES giảm tử vong, HK trong stent xác định và NMCT so với BMS và DES thế hệ đầu, giảm TVR so với BMS, PES và ZES. Trong khi ZES giảm HK trong stent so với SES và giảm NMCT so với BMS và PES [34].
1.1.3.2.3. Cải tiến polymer phủ stent
Hướng phát triển các stent phủ thuốc thế hệ mới trên cơ sở thay đổi thiết kế lớp polymer phủ stent theo hướng polymer tự tiêu hoặc không polymer. Hầu hết các DES được chứng nhận hiện tại có polymer bền vững, vẫn còn tồn tại thường xuyên cùng stent khi thuốc đã được hấp thụ hết. Polymer tự nó gây nên viêm mạch máu và làm chậm nội mạc hoá và liền hoá sẹo, từ đó góp phần dẫn đến nguy cơ huyết khối stent.
Các DES có polymer tự tiêu:
Là thiết kế nhằm giảm tỷ lệ huyết khối trong DES do giảm thời gian tồn tại của polymer có chứa thuốc. Một số nghiên cứu cho thấy các stent có polymer tự tiêu hiệu quả hơn BMS do giảm nguy cơ huyết khối rất muộn, có thể an toàn hơn DES thế hệ đầu tiên như . Đại diện chính trong nhóm stent polymer tự tiêu là BioMatrix (Biosensors) và Synergy (Boston Scientific). BioMatrix sử dụng đồng phân của sirolimus (Biolimus A9 - BES) và polymer tự tiêu PLA có thể tiêu hoàn toàn sau 6-9 tháng.
Hình 1.6: Stent phủ thuốc polymer tự tiêu Biomatrix (Biosensors) (https://www.dicardiology.com/article/biodegradable-polymer-des-reduce-
stent-thrombosis-rates)
Các nghiên cứu ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 và LEADERS cho thấy nguy cơ của tái can thiệp tổn thương đích và huyết khối trong stent sau 4 năm thấp hơn ở nhóm DES polymer tự tiêu khi so với SES thế hệ đầu có polymer bền vững, đặc biệt là tỷ lệ huyết khối rất muộn trong stent.
Nghiên cứu ISAR TEST 4 kết quả sau 10 năm cho thấy tỷ lệ biến cố tim mạch gộp và huyết khối trong stent là tương đương giữa hai nhóm BES có polymer tự tiêu và EES có polymer bền vững trong khi tỷ lệ này ở nhóm SES có polymer bền vững lại cao hơn hẳn với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [40].
Các DES không polymer
Thuốc chống tái hẹp được đưa vào các lỗ nhỏ khoan trên bề mặt của stent và được giải phóng trong vòng 1 tháng từ khi đặt vào động mạch vành. Điển hình trong nhóm này là Coroflex ISAR (B.Braun) và Biofreedom (Biosensors). Đối với những bệnh nhân không thể dùng DAPT trên 1 tháng như bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, các stent này có thể có lợi thế hơn BMS.
Hình 1.7: Stent phủ thuốc không polymer
(Garg, S., & Serruys, P. W. (2010). Coronary stents: looking forward. JACC, 56 (10 Supplement), S43-S78)
Nghiên cứu LEADERS FREE, các bệnh nhân dự định dùng BMS hơn là DES được phân ngẫu nhiên sử dụng BES không polymer và BMS. Tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép trong 1 tháng sau đó dùng aspirin đơn thuần. Sau thời gian 1 năm theo dõi, kết cục an toàn chính và hiệu quả chính đều có lợi một cách có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng BES so với dùng BMS [41].
1.2. STENT TỰ TIÊU VÀ STENT ABSORB 1.2.1. Stent tự tiêu
1.2.1.1. Lịch sử phát triển của stent tự tiêu
Các stent kim loại có phủ thuốc đã khắc phục những nhược điểm của bóng nong đơn thuần và stent kim loại như giảm tỷ lệ tái can thiệp do tái hẹp trong stent cũng như giảm tỷ lệ huyết khối trong stent đối với các DES thế hệ mới. Tuy nhiên, việc tồn tại một khung kim loại vĩnh viễn trong lòng động mạch vành về lý thuyết sẽ gây làm thay đổi về hình dạng, sinh lý của mạch máu, từ đó có thể gây nên những biến cố về sau [16], [42].
Triển vọng về một stent mạch máu tạm thời, được gọi là “giá đỡ” do cấu tạo dựa trên khung tái hấp thu sinh học “tạm thời”, luôn luôn là mục đích của các nhà can thiệp học [43]. Dụng cụ đó có thể đem lại sự chống đỡ trong giai đoạn đầu nhằm chống lại sự co hồi thành mạch cấp, và đến giai đoạn tiếp theo sẽ được hấp thu hoàn toàn, giúp bảo tồn các tính năng sinh học của mạch máu [44], [45].
Chính vì những lý do đó, sự ra đời của các stent tự tiêu (BioResorbable Stent – BRS, hay Bioabsorbable Vascular Scaffold - BVS) được coi là cuộc cách mạng thứ tư trong can thiệp động mạch vành, sau bóng nong đơn thuần, stent kim loại trần và stent kim loại có phủ thuốc [46], [47], [48], [49], [50].
Stent tự tiêu đầu tiên được làm từ polymer PLLA, được phát triển vào những năm đầu 1980 bởi Stack và đồng nghiệp và được đặt trên động vật thí
nghiệm tại Đại học Duke vào những năm 1990 [14], [51], [52]. Đây là stent tự nở, với 5 stent được nghiên cứu với các thời gian từ 2 giờ đến 12 tuần sau đặt.
Không thấy có hiện tượng đáp ứng viêm hay huyết khối trong stent. Quá trình nội mạc hoá được quan sát thấy sau 2 tuần đặt stent.
Stent Igaki-Tamai (Công ty Igaki Medical Planning, Kyoto, Nhật Bản), một chuỗi đơn 183-kDa PLLA là giá đỡ hấp thu hoàn toàn không có phủ thuốc chống tái hẹp, là dụng cụ đầu tiên dạng này được đặt trên động mạch vành người [47]. Stent này có đặc tính tự nở và cần được làm nóng bằng thuốc cản quang ở 70-80 độ C và bơm bóng trong 30 giây.
Hình 1.8. Một số stent tự tiêu: Igaki-Tamai (A), stent tự tiêu kim loại (B), Fantom (C), DESolve (D), Absorb GT1 (E), Fortitude (F)
(Sunny Goel et al. Bioresorbable coronary scaffolds: Current state of evidence. EMJ Cardiol. 2017;5[1]:53-61)
Nghiên cứu đầu tiên trên người (FIM) của stent Igaki – Tamai gồm 15 bệnh nhân được báo cáo năm 2000 cho thấy không có trường hợp huyết khối nào trong stent hay MACE sau 30 ngày và chỉ có một trường hợp tái can thiệp mạch đích sau 6 tháng theo dõi. Tỷ lệ tái hẹp stent trên chụp động mạch vành
là 5,3% và 10,5%, với mức độ hẹp lòng động mạch theo thời gian là 0,44mm và 0,48mm sau lần lượt 3 tháng và 6 tháng. Không có trường hợp nào tử vong, NMCT hay bắc cầu nối động mạch vành [53], [54].
Hiện đã có 22 stent tự tiêu khác nhau được phát triển và nghiên cứu [55], nhưng chỉ có 5 loại từng được thị trường châu Âu công nhận là Absorb BVS (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA), DESolve (Elixir Medical Corporation, Sunnyvale, California, USA), Fantom (REVA Medical, Inc., San Diego, CA, USA), ART (Terumo, Tokyo, Japan) và stent kim loại Magmaris (Biotronik, Berlin, Germany). Trong khi ngoài Châu Âu thì chỉ có stent Absorb từng được Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Thị trường Nhật bản (PDMA) công nhận [2], [52], [56].
1.2.1.2. Chất liệu làm stent tự tiêu
Về phương diện chất liệu, có hai loại đã được thử nghiệm: chất liệu polymer có thể phân rã bằng cách thuỷ phân, và chất liệu kim loại có thể tự tiêu như các hợp kim của Magne. Trong các chất polymer thì một chất được sử dụng nhiều nhất là polylactide (PLLA), có thể phân rã qua chu trình Krebs để thành nước và carbon dioxide [57], [58].
1.2.1.2.1. Chất liệu kim loại
Stent kim loại có các lợi thế hơn stent polymer do có sức chống đỡ tốt hơn do bản chất của kim loại và tính thích ứng sinh học như các thành phần tương tự trong cơ thể. Stent này có độ dày 165μm và được làm nở bằng bóng và không phủ thuốc chống tái hẹp [59].
Tuỳ thuộc vào thành phần của mỗi stent, quá trình thoái giáng diễn ra trong khoảng từ 2 đến 12 tháng với sản phẩm cuối cùng là các muối vô cơ. Các thế hệ stent mới nhất giữ được sức chống đỡ trong từ 9 đến 12 tháng [48], [60].
Hình 1.9. Quá trình tiêu của stent khung kim loại Magne
Stent tự tiêu kim loại đầu tiên của hãng Biotronik được làm từ hợp kim magne WE43 gồm 93% magne và 7% kim loại hiếm khác [18], [25], [47]. Stent kim loại magne, tên là Magmaris (Hãng Biotronik) còn được gọi là DREAMS 2G, được làm nở bằng bóng có phủ lớp PLLA dày 7μm với sirolimus với mật độ 1,4 μg/mm2. Thuốc có thời gian giải phóng là 90 ngày. Độ dày của mắt stent là 150μm x 140μm. Thế hệ đầu tiên của stent này được phủ Paclitaxel (DREAMS 1G). Thế hệ thứ hai được phủ sirolimus (DREAMS 2G). Các nghiên cứu trên stent này gồm BIOSOLVE I, BIOSOLVE II, BIOSOLVE III, BIOSOLVE IV, BIOSOLVE-India và Magnesium 1000 Program được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của stent Magmaris trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau [61], [62], [63], [64].
1.2.1.2.2. Chất liệu polymer
Rất nhiều loại chất liệu khác nhau đã được sử dụng để làm stent tự tiêu, và poly – L – lactid acid (PLLA) chính là chất liệu được sử dụng nhiều nhất. Với đa số các loại stent tự tiêu PLLA thì kích thước mắt stent thường là 150m, nhỏ nhất là 100m. Theo các nhà sản xuất thì khung PLLA có sức chống đỡ tương đương các stent kim loại hiện nay. Ngay sau khi làm nở stent thì sức chống đỡ là 1200 mmHg và vẫn còn giữ được 800 mmHg sau một năm.
Sự phân huỷ bằng cơ chế thuỷ phân các chuỗi dài PLLA ra các mảnh nhỏ mà từ đó đại thực bào có thể tiêu hoá được. Sản phẩm cuối cùng là acid lactic, được chuyển hoá qua chu trình Krebs, và hoàn toàn thoái giáng sau từ 1 đến 3 năm. Khung PLLA đảm bảo sức chống đỡ trong khoảng 6 tháng [60], [65].
Hình 1.10. Quá trình tiêu của stent khung polymer
(Peter Staehr, MD. ABSORB Bioresorbable Vascular Scaffold System - The 4th Revolution in Interventional Cardiology. 17th Asian Harmonization
Working Party Annual Conference. 2-6 Nov 2012, Taipei)
Có khá nhiều stent tự tiêu polymer đã được nghiên cứu và cho những kết quả bước đầu khả quan: stent tự tiêu đầu tiên Igaki-Tamai, Desolve (Elixir), REVA và Fantom (REVA Medical), Ideal (Xenogenics Corp), ART (Arterial Remodeling Technologies), Mirage (Manli Cardiology), Meres (Meril), AMARANTH (Amaranth Medical), Firesorb (MicroPort), Xinsorb (HuaAn Biotechnology). Tuy nhiên các nghiên cứu với các stent này mới chỉ là bước đầu, trên những tổn thương đơn giản với thời gian theo dõi ngắn hạn nên chưa được sử dụng rộng rãi [66], [67].
1.2.1.2.3. Chất liệu khác
Stent tự tiêu bằng chất liệu tyrosine polycarbonate với sức chống đỡ kéo dài đến 6 tháng cũng được nghiên cứu. Quá trình hấp thu được diễn ra trong
Sản phẩm cuối cùng:
CO2 và H2O
khoảng từ 24 đến 36 tháng, với quá trình đầu tiên là thuỷ phân và sau đó kết thúc bằng chu trình Krebs, sản phẩm cuối cùng là ethanol, nước và CO2.
Chất liệu polylactic anhydride bao gồm 2 phân tử acid salicylic nối với acid sebacic được phát triển để đạt được sức chống đỡ phù hợp có thể áp dụng.
Sản phẩm thoái giáng là salicylate, nước và CO2 diễn ra trong thời gian khoảng 15 tháng [66].
1.2.2. Stent Absorb
1.2.2.1. Chất liệu và thiết kế
Stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) được nghiên cứu trong Thử nghiệm lâm sàng ABSORB Cohort A (ABSORB 1.0 – thế hệ đầu tiên) và tiếp theo là Thử nghiệm ABSORB Cohort B (ABSORB Revision 1.1 – thế hệ thứ hai), còn thế hệ thứ ba đang được phát triển (Falcon) [68].
Hình 1.11. Stent tự tiêu Absorb thế hệ 1.0 (A) và 1.1 (B)
(Brugaletta, S. et alal (2011). Comparison between the first and second generation bioresorbable vascular scaffolds: a six month virtual histology study.
EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 6(9), 1110-1116)
Chất liệu của khung stent Absorb được làm bằng poly L-lactide acid (PLLA).
Chất liệu PLLA được sử dụng trong nhiều dụng cụ động mạch vành học như chỉ khâu tự tiêu, dụng cụ cấy ghép mô mềm, dụng cụ cấy ghép xương, và chất trung gian thận nhân tạo [46], [69].
Thế hệ đầu tiên ABSORB 1.0 là khung PLLA có kích thước 1,4mm, độ dày mắt stent là 150μm. Khung stent được phủ một lớp mỏng với tỷ lệ 1:1 poly- D, L-lactide acid (PDLLA) và 8,2g thuốc chống tăng sinh everolimus. Lớp PDLLA này có khả năng điều tiết giải phóng everolimus với mục tiêu là 80%
sẽ được giải phóng trong vòng 30 ngày [70].
Các nghiên cứu ban đầu cho thấy Absorb có độ co hồi cấp tương đương stent kim loại EES, chứng tỏ có sức chống đỡ tương đương. Dù chất liệu stent không cản quang nhưng nó có hai dấu ấn bằng platinium ở đầu xa và đầu gần cho phép quan sát được trong quá trình can thiệp động mạch vành và đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Stent được làm nở bằng bóng [71], [62].
Hình 1.12. Hình ảnh stent Absorb: Tổng thể thế hệ 1.0 (A), thiết kết mắt (B), dấu ấn hai đầu stent trên chụp mạch (C), mắt stent hình hộp sáng trên
OCT (D), dấu ấn hai đầu stent trên MSCT (E, F)
(Bruining, N et al (2008). Quantitative multi-modality imaging analysis of a bioabsorbable poly-L-lactic acid stent design in the acute phase: a comparison between 2-and 3D-QCA, QCU and QMSCT-CA. DES Implantation for High Risk
Patients and Novel Technologies in PCI, 131)
Stent có thiết kế hình ống với các mắt stent kiểu zig-zag, được nối trực tiếp với nhau bằng các kết nối thẳng và mảnh. Stent cần được bảo quản ở nhiệt độ dưới -20oC để không làm lão hoá polymer và đảm bảo tính ổn định chất lượng [66], [72].
1.2.2.2. Quá trình tự tiêu
Quá trình tự tiêu ABSORB trải qua 4 thì: hydrat hoá polymer, khử polymer, cắt đoạn polymer thành các monomer và tiêu hoá các monomer với đi vào chu trình Krebs rồi sản phẩm cuối cùng là cacbon dioxide và nước được thải trừ qua phổi và thận [73], [70]:
Hình 1.13. Quá trình tự tiêu (thoái giáng) của stent Absorb
(https://www.acp-online.org/absorb-approved-bioresorbable-drug-coated- stent-to-roll-out-in-a-phased-way)
Hydrat hoá polymer: sau khi stent được đặt vào trong mạch vành, các polylactides có đặc tính ưa nước, do đó nước ở các tổ chức xung quanh stent có thể thâm nhập vào bên trong polymer của stent.
Khử polymer: được thực hiện bằng quá trình thuỷ phân, biểu hiện bằng giảm trọng lượng phân tử của các polymer.
Cắt đoạn polymer: khung polymer không còn liên kết thành một khối thống nhất nữa mà bị cắt đoạn ra các mảnh ngắn có trọng lượng thấp. Giai đoạn này thì sức chống đỡ giảm, do hệ thống liên kết giữa các tinh thể bị phá vỡ. Sự nứt vỡ và gián đoạn của cấu trúc stent trong giai đoạn này là bình thường giúp
Tái tạo mạch và giải phóng
thuốc chống tăng sinh Giảm sức chống đỡ cơ học do stent tiêu dần
Hấp thu hoàn toàn
quá trình phân huỷ diễn ra và mạch máu dần phục hồi đặc tính sinh lý theo thời gian.
Sự tiêu hoá hay phân huỷ các monomer: Các đại thực bào có tiêu hoá các mảnh nhỏ thành các anion monomer hoà tan. Các monomer hoà tan (Ví dụ:
L-lactate) được chuyển thành pyruvate, đi vào trong chu trình Krebs và tiếp đó chuyển thành cacbon dioxide và nước. Các sản phẩm cuối cùng được thải trừ qua phổi và thận, kết thúc quá trình phân huỷ của stent.
1.2.2.3. Ưu điểm
1.2.2.3.1. Không làm nhiễu hình ảnh chụp cắt lớp động mạch vành (MSCT) Stent được phát triển nhằm dự phòng các biến chứng của bóng nong, như đóng cấp mạch do tách thành hoặc hay co hồi chun cấp, hẹp lòng động mạch vành theo thời gian và tăng sinh nội mạc mới. Lý tưởng thì khung giá đỡ bằng polymer sẽ có độ cứng trong vài tháng đầu tiên tương tự stent kim loại. Một số nghiên cứu ban đầu với Absorb cho thấy sức chống đỡ không kém hơn so với stent kim loại phủ thuốc Xience (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) [67].
Hình 1.14. Stent Absorb (B) không làm nhiễu hình ảnh chụp MSCT động mạch vành
(Kereiakes et al (2016). Bioresorbable vascular scaffolds for coronary revascularization. Circulation, 134(2), 168-182)
Hơn nữa, với khung polymer của stent Absorb sẽ không gây nhiễu hình ảnh trong trường hợp chụp động mạch vành bằng MSCT hoặc MRI như stent kim loại.
1.2.2.3.2. Thoái giáng có chương trình và trả lại lòng mạch tự nhiên
PLLA có polyester tính chất thoái giáng, có thể thuỷ phân thành acid lactic, chuyển hoá cuối cùng ra cacbon dioxide và nước. Các stent dựa trên khung PLLA thường kết hợp giữa các polymer bán-tinh thể (để cung cấp sức chống đỡ) và các polymer không định hình (cho phép trộn với thuốc chống tăng sinh và phóng thích dần dần theo thời gian). Thời gian thoái giáng phụ thuộc vào quá trình tinh thể hoá các polymer và dao động từ 2 đến 4 năm.
Hình 1.15. Hình ảnh OCT các giai đoạn thoái giáng của stent Absorb:
Hộp kín (A), Hộp mở (B), Hộp tiêu sáng (C), Hộp tiêu tối (D)
(Ormiston, J. A. et al (2008). A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. The Lancet, 371(9616), 899-907)
Đánh giá hình ảnh OCT rất rõ các giai đoạn của quá trình thoái giáng stent Absorb. Giai đoạn đầu, khi vừa đặt stent Absorb, các mắt stent biểu hiện trên OCT là hình ảnh hình hộp kín với các cạnh khá rõ ràng. Đến giai đoạn thuỷ phân, khung stent bắt đầu tiêu đi, thể hiện bằng hình ảnh hình hộp mở, các cạnh không còn rõ nét, thậm chí mất. Tiếp đó, các giai đoạn sau biểu hiện dấu vết cuối cùng của stent còn lại với hình hộp tiêu sáng và cuối cùng là mất hoàn toàn hình ảnh stent với hình hộp tiêu tối [74].
Đặc biệt tiềm năng của stent tự tiêu Absorb là khi được đặt vào chỗ chia đôi động mạch vành, sau một thời gian stent tiêu hoàn toàn sẽ giải phóng nhánh bên. Trong trường hợp có tái can thiệp hoặc phẫu thuật bắc cầu nối tại vị trí đặt stent khi stent đã tiêu sẽ thuận lợi sau này. Chính vì vậy, một trong những vị trí tổn thương động mạch vành rất được ưu tiên đặt stent Absorb là đoạn giữa động mạch liên thất trước [75].
1.2.2.3.3. Bảo tồn hình dạng của mạch máu
Các stent kim loại cứng có thể làm mất độ cong sinh lý của mạch máu và ảnh hưởng đến chức năng cơ-sinh học của động mạch vành, và kết quả là ảnh hưởng, làm đảo lộn dòng chảy. Hơn nữa hiện tượng này có thể kích thích tăng sinh và gây nên các biến cố lâm sàng.
Khung polymer của Absorb với độ mềm dẻo, có tiềm năng bảo tồn hình dạng của mạch máu biểu thị bằng độ cong (curvature) và góc gập (angulation) ít thay đổi hơn sau can thiệp so với stent kim loại.
Hình 1.16. Góc tổn thương (độ cong) sau đặt stent Absorb dần trở về như ban đầu sau thời gian 6 tháng (A), 12 tháng (B).
(Gomez-Lara, J. et al (2011). Angiographic geometric changes of the lumen arterial wall after bioresorbable vascular scaffolds and metallic platform stents
at 1-year follow-up. JACC: Cardiovascular Interventions, 4(7), 789-799)
Các nghiên cứu cho thấy, sau 6 đến 12 tháng, Absorb có xu hướng bảo tồn hình dạng của động mạch vành như trước đặt stent, điều mà stent kim loại không có. Từ đó, Absorb hứa hẹn sẽ đưa mạch vành về lại hình dạng như lúc ban đầu khi mà quá trình thoái giáng stent hoàn tất [76].
1.2.2.3.4. Bảo tồn sinh lý của mạch máu
Một số nghiên cứu sử dụng DES cho thấy các bất thường về co giãn mạch máu tại đoạn xa của stent, từ đó hạn chế dòng chảy đoạn xa, khởi phát huyết khối muộn. Với stent tự tiêu, sau khi tiêu hoàn toàn, có thể phục hồi khả năng co mạch, độ nẩy, sức căng, và dẫn truyền cơ học.
Hình 1.17. Cải thiện khả khả năng giãn động mạch vành sau khi cho nitroglycerin tại thời điểm 5 năm (E,F) so với 3 năm (D,E) sau đặt Absorb.
(Dudek, D. et al (2017). Vasomotor response to nitroglycerine over 5 years follow-up after everolimus-eluting bioresorbable scaffold
implantation. JACC: Cardiovascular Interventions, 10(8), 786-795.)
Trong nghiên cứu Cohort A, sau 2 năm, đánh giá đoạn mạch stent sau khi tiêm acetylcholine cho thấy chức năng của stent tại vùng mắt polymer đã hoàn toàn biến mất và vùng stent còn mắt stent vẫn có thể co giãn. Test acetylcholine dương tính với thuốc giãn mạch tại vùng stent chứng tỏ vùng nội mạc đã phục hồi và có chức năng, và tiến trình hoá sinh giải phóng NO đã được phục hồi đầy đủ.
Người ta đã chứng minh chức năng nội mạc được coi là khoẻ mạnh khi đáp ứng giãn mạch với acetylcholine còn khi có rối loạn chức năng nội mạc, do NO không được giải phóng đủ thì mạch máu sẽ co nhiều hơn là giãn [77].
1.2.2.3.5. Bất hoạt mảng xơ vữa không ổn định, giúp mở rộng lòng mạch Các stent kim loại dường như không bảo vệ hoàn toàn mạch máu khỏi xơ vữa tăng sinh và tiến triển của xơ vữa. Stent tự tiêu về lý thuyết có thể tạo ra một lớp nội mạc tân tạo đồng nhất, đối xứng cùng với việc mở rộng lòng mạch.
Việc không có dụng cụ tồn tại vĩnh viễn trong mạch máu sẽ giúp ổn định và làm bất hoạt mảng xơ vữa không ổn định từ đó dự phòng các biến cố tim mạch trong tương lai.
Hình 1.18. So sánh quá trình tái tạo mạch máu sau đặt stent của BVS và DES (Kereiakes et al (2016). Bioresorbable vascular scaffolds for coronary
revascularization. Circulation, 134(2), 168-182)
Các stent tự tiêu có thể làm các mảng xơ vữa có vỏ xơ dày và đối xứng, với nội mạc sinh lý, mở rộng lòng mạch, và giúp tạo nên các dòng chảy xé bình thường. Trong một số nghiên cứu cho thấy, sau khi đặt stent Absorb, có sự hình thành lớp nội mạc tân tạo giống như lớp vỏ xơ dày giúp ổn định mảng xơ vữa.
Một số nghiên cứu cũng cho thấy quá trình canxi hoá mạch vành làm giảm kích thước mảng xơ vữa và làm mở rộng lòng mạch. Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh như IVUS hay OCT giúp đánh giá đầy đủ quá trình này [78].
1.2.2.4. Nhược điểm
1.2.2.4.1. Stent không cản quang
Hình 1.19. Stent Absorb không cản quang (A) với dấu ấn ở hai đầu (mũi tên xanh) so với stent kim loại cản quang (B)
(https://www.dicardiology.com/article/role-imaging-bioresorbable-stent- procedures)
Đặc điểm khung PLLA không cản quang, dù hai dấu ấn (marker) bằng platinium ở hai đầu có cản quang nhưng khá nhỏ làm cho khả năng nhìn thấy stent của bác sĩ can thiệp sẽ kém hơn so với stent kim loại có cản quang. Trong khi DES cản quang rõ, có thể nhận biết dễ dàng khi can thiệp.
A B
Chính vì vậy, khi can thiệp các bác sĩ sẽ phải đối chiếu các góc nhìn khác nhau, thậm chí là đặt mức độ tia X mạnh để có thể nhìn rõ stent Absorb. Đặc biệt trên các tổn thương vôi hoá nặng, khi đó phân biệt giữa hai dấu ấn của stent Absorb và các nốt vôi hoá động mạch vành sẽ khó khăn hơn.
Trong trường hợp phải đặt nhiều stent gối nhau thì kỹ thuật gối hai stent như thế nào cho tối ưu khi stent không cản quang cũng làm kéo dài thời gian thủ thuật.
Thời gian gần đây, các nhà sản xuất đang phát triển các stent tự tiêu khung polymer nhưng có tính chất cản quang như stent Fantom (REVA Medical) giúp bác sĩ dễ dàng nhận biết trong quá trình can thiệp [79].
1.2.2.4.2. Thời gian thủ thuật kéo dài
Theo các nghiên cứu so sánh với DES, thời gian thực hiện thủ thuật đặt BVS nói chung và stent Absorb nói riêng thường kéo dài. Lý do là, khi đặt stent, kỹ thuật lên bóng stent Absorb với áp lực mỗi 2atm trong 5 giây và khi lên áp lực tối ưu thì giữ lâu trong 30 giây. Nguyên nhân quan trọng nữa là do stent không cản quang nên bác sĩ cần phải nhìn ở các góc khác nhau, nhất là khi đặt nhiều stent gối nhau (khi chỉ có thể dựa vào cản quang của dấu ấn hai đầu stent).
Ngoài ra, việc sử dụng các kỹ thuật đặc hiệu cho Absorb (như PSP) và sử dụng IVUS, OCT hướng dẫn can thiệp cũng sẽ làm thời gian thủ thuật kéo dài hơn nữa.
1.2.2.4.3. Khả năng vận chuyển kém
Nhằm cung cấp đủ sức chống đỡ để vượt qua hiện tượng tái cấu trúc âm tính của động mạch và hạn chế co hồi cấp, khung polymer có độ dày lớn (150-200m) hơn so với các stent kim loại (khoảng 80m). Điều này làm cho hệ thống (khi chưa làm nở) của khung polymer có kích thước lớn hơn (1,4-1,8mm) so với stent
kim loại (khoảng 1,0mm). Chính vì thế, khả năng vận chuyển stent Absorb đến tổn thương sẽ kém hơn hệ thống stent kim loại cùng kích thước chính danh, đặc biệt ở các tổn thương vôi hoá, xoắn vặn hay gập góc.
Ngoài ra, kích thước mắt stent lớn với tính chất polymer cũng làm dòng chảy xé chậm hơn so với stent kim loại EES tới 6 lần và có thể là nguyên nhân gây nên các biến cố liên quan đến stent Absorb khi theo dõi lâu dài [80].
Các nghiên cứu lâm sàng ban đầu chỉ hạn chế chỉ định stent tự tiêu cho các tổn thương típ A. Việc mở rộng chỉ định stent tự tiêu cho những tổn thương mạch phức tạp, xoắn vặn, vôi hoá hay không vẫn còn bỏ ngỏ. Stent tự tiêu còn yếu về khả năng vận chuyển và tính bền bỉ của dụng cụ khi đưa vào các tổn thương.
Hơn nữa với những tổn thương không được nong chuẩn bị đầy đủ hoặc trên những mạch vành đường kính nhỏ, mạch xoắn vặn…, kích thước stent và hệ thống vận chuyển lớn sẽ cản trở, thủ hẹp lòng mạch, làm giảm dòng chảy động mạch vành đến đoạn xa, gây thiếu máu cơ tim trong quá trình can thiệp.
Cải tiến chất liệu, giảm kích thước mắt stent và hệ thống vận chuyển stent là một hướng phát triển trong tương lai được thực hiện trên một số thế hệ stent tự tiêu gần đây [79].
1.2.2.4.4. Khả năng chống đỡ yếu
Việc gẫy các mắt stent dẫn tới các biến chứng là một vấn đề rất đáng lưu tâm. Khung polymer hạn chế về khả năng giãn nở và có thể gẫy khi giãn quá mức. Đặc biệt trên các tổn thương vôi hoá, tổn thương mạch quá lớn (>4,0mm), tổn thương có gánh nặng xơ vữa lớn…. Mặc dù sức chống đỡ của BVS về lý thuyết là tương đương với stent kim loại thì điều này chỉ đúng khi BVS được làm giãn trong giới hạn kích thước của nó. Nếu BVS giãn quá mức giới hạn trong thiết kế, nó có thể bị gẫy.
Hình 1.20. Sức chống đỡ của Absorb so với BMS và BRS khác (Mishra, Sundeep. "A fresh look at bioresorbable scaffold technology:
intuition pumps" (2017): 107-111)
Về công nghệ, người ta cần cải thiện khả năng giãn của BVS mà vẫn đảm bảo sức chống đỡ. Trong hoàn cảnh hiện tại, cần tuân thủ các quy định về lựa chọn kích thước stent, chọn kích thước mạch phù hợp, chuẩn bị tốt tổn thương trước khi đặt BVS. Nên chú ý sử dụng hợp lý bóng nong chuẩn bị, thường là bóng không giãn, bóng cắt/neo, khoan cắt mảng xơ vữa, hạn chế nong bóng thêm làm giãn stent quá mức.
1.2.2.4.5. Dễ tắc nhánh bên
Các stent tự tiêu hiện tại có mắt stent dày và tỷ lệ khung stent/mạch máu lớn hơn, do đó có thể gây nên tắc nhánh bên. Trong nghiên cứu ABSORB- EXTEND, khi so sánh với stent Xience, người ta thấy stent Absorb có xu hướng làm tắc nhánh bên nhiều hơn dù chưa có ý nghĩa thống kê (6,0% so với 4,1%, p=0,09). Các bệnh nhân tắc nhánh bên sau can thiệp có tỷ lệ NMCT trong bệnh viện cao hơn (6,5% so với 0,5%, p<0,01). Các phân tích đa biến cho thấy đặt BVS là yếu tố tiên lượng độc lập của tắc nhánh bên sau can thiệp (OR 2,1; 95%
CI 1,2-3,7).
