Lâm sàng

CHƯƠNG 4

Absorb Japan với tuổi trung bình bệnh nhân trong nhóm đặt Absorb là 67,19,4 (năm) [115], hay nghiên cứu Absorb III với 63,5  10,6 (năm) [90]. Nghiên cứu FRANCE ABSORB có tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu cũng rất trẻ là 55,2  11,2 (năm) [116].

Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (<65 tuổi) và cao tuổi (≥65 tuổi), nhóm bệnh nhân trẻ tuổi cho thấy kết quả can thiệp tức thời về QCA tốt hơn với độ mở rộng lòng động mạch vành ngay sau can thiệp nhiều hơn (2,970,07mm so với 2,780,06mm; p=0,03) và thay đổi góc tổn thương sau can thiệp ít hơn (4,590,5 độ so với 6,760,6 độ; p=0,008). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư nhóm trẻ tuổi lại nhiều hơn (3,740,6% so với 2,150,3%;

p=0,02).

Hơn nữa, kết quả can thiệp về lâm sàng là tương đương giữa hai nhóm về mức độ đau thắt ngực và khó thở (p>0,05).

Theo các ý kiến chuyên gia, tuổi các bệnh nhân được lựa chọn để đặt stent tự tiêu Absorb nên <70 tuổi hoặc có thời gian sống thêm ít nhất 5 năm, tức nếu tuổi từ 70-80 tuổi thì tối đa chỉ có một bệnh lý (bệnh mạch máu chi dưới, đái tháo đường, tai biến mạch não, suy thận, BMI>40 hay suy tim EF<40%). Một số tình trạng lâm sàng nặng có nguy cơ làm khả năng sống thêm giảm chỉ còn từ 1 đến 2 năm như sốc tim, suy tim nặng (EF<30%) hay đang thận nhân tạo chu kỳ cũng không nên được lựa chọn [117].

4.1.1.2. Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới gấp 2,08 lần nữ giới. Tỷ lệ này tương đương với các nghiên cứu khác khi số lượng nam giới gấp 2 đến 4 lần so với nữ giới [118], [119], [120].

So sánh kết quả can thiệp tức thời giữa hai giới cho thấy, thay đổi góc tổn thương ngay sau can thiệp ở nam ít hơn nữ (4,96 độ so với 6,91 độ; p=0,027).

Tuy nhiên, giữa hai giới không có sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp động mạch vành. Các biến cố MACE trong thời gian theo dõi cũng tương đương giữa hai nhóm.

Nghiên cứu của Baquet và cộng sự về tác động của giới tính lên kết quả can thiệp stent tự tiêu sau 2 năm được thực hiện trên 1032 bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy nữ giới có tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (7,5% so với 12,4%;

p=0,51) và huyết khối (1,2% so với 2,7%; p=0,20) có xu hướng thấp hơn tuy không có ý nghĩa thống kê so với nam giới. Và nữ giới được coi là một yếu tố mang tính bảo vệ khi can thiệp đặt stent tự tiêu, có thể do một phần liên quan đến mức độ ít phức tạp hơn của tổn thương động mạch vành [121].

Trái lại, nghiên cứu IT-DISAPPEARS lại chỉ ra giới nữ là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DOCE trên các bệnh nhân có tổn thương dài và/hoặc lan toả [122].

Trong nghiên cứu AIDA, không có sự khác biệt về biến cố mạch đích và huyết khối giữa hai nhóm Absorb và EES trên những bệnh nhân nữ. Tuy nhiên trên bệnh nhân là nam, tỷ lệ huyết khối trong nhóm Absorb là cao hơn đáng kể và nguy cơ biến cố mạch đích cũng lớn hơn [123].

4.1.1.3. Tiền sử tim mạch

Tiền sử yếu tố nguy cơ tim mạch hay gặp nhất là tăng huyết áp (60%), hút thuốc lá (26,3%) và đái tháo đường (22,5%). Đây cũng là các yếu tố nguy cơ hay gặp trên các bệnh nhân bệnh lý mạch máu do xơ vữa nói chúng.

Chúng tôi đánh giá kết quả can thiệp trên từng nhóm yếu tố nguy cơ thì không thấy sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp động mạch vành và DoCE sau thời gian theo dõi.

Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu chúng tôi là 22,5% thấp hơn một số nghiên cứu khác nhưng cao hơn nghiên cứu FRACE ABSORB là 16,0%.

Đái tháo đường gặp trong 10-14% trong cộng đồng ở các nước phát triển.

Đái tháo đường là yếu tố dự báo độc lập mạnh các biến cố của can thiệp, do tăng kết tập tiểu cầu, tăng viêm và rối loạn chức năng nội mạc, kích thích tăng

sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Ngược lại bệnh động mạch vành là nguyên nhân của 80% tử vong và 75% nhập viện trên những bệnh nhân đái tháo đường. Dù có những tiến bộ về điều trị cũng như sự ra đời của các thế hệ stent mới thì tỷ lệ tái hẹp và huyết khối stent của bệnh nhân đái tháo đường vẫn là một thách thức [124].

Chính vì thế, cũng như DES, trong một số nghiên cứu với BVS, đái tháo đường làm tăng nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent, tái hẹp, tái can thiệp mạch vành và tử vong [125]. Đặc biệt với các mạch máu nhỏ ≤ 2,25mm, đái tháo đường làm tăng 2 lần các biến cố trên mạch đích và 3 lần huyết khối trong stent [126].

Nghiên cứu FRANCE ABSORB cho thấy đái tháo đường là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng 2,29 lần MACE và 2,16 lần huyết khối trong BVS sau 1 năm theo dõi so với nhóm không có đái tháo đường [116].

Nghiên cứu GHOST-EU cho thấy, sau 1 năm, những bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ biến cố liên quan tổn thương đích (TLF) cao hơn (7,8% so với 4,3%, p=0,01), tái can thiệp tổn thương đích cao hơn (6,5% so với 3,3%, p=0,009), tỷ lệ huyết khối có xu hướng cao hơn dù không ý nghĩa (3,0% so với 1,7%, p=0,14) so với bệnh nhân không có đái tháo đường [129].

Kể cả khi sử dụng kỹ thuật PSP tối ưu cho BVS thì MACE ở nhóm đái tháo đường cũng cao hơn nhóm không đái tháo đường như kết quả của nghiên cứu Absorb II với tỷ lệ MACE lần lượt là 9,1%, 12,6%, 12,9% sau 12, 24 và 36 tháng theo dõi [131].

4.1.1.4. Lâm sàng vào viện 4.1.1.4.1. Hội chứng vành cấp

Hội chứng vành cấp chiếm 60% các bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu của Khamis (0%), Kwon (25%), Absorb Japan (36,1%),

Absorb III (26,9%) [132], [133], [115], [134]. Tuy nhiên thấp hơn nghiên cứu China Absorb (77,7%), Kaneshkumar (77,5%) [118], [135].

Trong nhóm hội chứng vành cấp, các tổn thương vẫn được nong bóng chuẩn bị và nong bóng thêm trong 100% trường hợp. Kết quả can thiệp tương đồng với nhóm bệnh nhân chung về đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp 3,42 ± 0,29 (mm). Dòng chảy TIMI 3 và mức độ tưới máu TMP 3 trên 100% các bệnh nhân sau can thiệp. Thành công về lâm sàng trong 97,9% tổng số bệnh nhân.

Khi so sánh với nhóm ĐTNÔĐ, độ mở rộng lòng động mạch vành ngay sau can thiệp ở nhóm HCVC nhiều hơn (2,970,06mm so với 2,770,07mm;

p=0,048). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Về lâm sàng thì tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực ít hơn (72,9% so với 96,9%; p=0,006), tuy nhiên, DoCE không có sự khác biệt giữa hai nhóm sau thời gian theo dõi.

Như vậy, can thiệp đặt stent tự tiêu trong hội chứng vành cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là khả thi và an toàn dù có những lo ngại về nguy cơ huyết khối trong stent và nhồi máu cơ tim sau thủ thuật trên những bệnh nhân có hội chứng vành cấp trong các nghiên cứu đầu tiên của BVS. Theo các nghiên cứu, trong HCVC, đường kính tham chiếu mạch thủ phạm là khá lớn và tổn thương xơ vữa mềm giúp stent tự tiêu có thể áp sát thành mạch về mặt lý thuyết [17], [136].

Phân tích tổng hợp với 6 nghiên cứu gồm 2318 bệnh nhân hội chứng vành cấp được đặt stent tự tiêu, thời gian theo dõi trung hạn, trung bình 9,5 tháng cho thấy tỷ lệ huyết khối cao hơn (2,3% so với 1,08%; p=0,03), tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích cao hơn (3,5% so với 2,5%; p=0,04) khi so sánh với nhóm EES [139]. Hội chứng vành cấp trong một nghiên cứu khác lại được coi là yếu tố tiên lượng đáng kể làm giảm tỷ lệ DoCE [140].

4.1.14.2. Nhồi máu cơ tim

Sinh lý bệnh tổn thương xơ vữa động mạch vành trong NMCT có sự khác biệt với mảng xơ vữa trong ĐTNKÔĐ và ĐTNÔĐ. Về lý thuyết cho thấy NMCT cấp là nhóm bệnh lý có thể có lợi ích từ BVS do: tổn thương hay gặp là đoạn gần các mạch máu lớn, ít phức tạp, ít can xi hoá và có vỏ mỏng với nhân hoại tử mềm. Với đặc điểm tổn thương này sẽ không cần phải chuẩn bị tổn thương một cách kỹ càng mà BVS vẫn nở tốt dù mắt stent dày và mềm. Hơn nữa các bệnh nhân NMCT thường được điều trị tích chống kết tập tiểu cầu tích cực trong giai đoạn đầu đến suốt 12 tháng. Điều này sẽ giảm nguy cơ huyết khối trong BVS trong 12 tháng đầu, khắc phục được điểm yếu nở không tối ưu của BVS [141].

Các nghiên cứu với NMCT thì tỷ lệ tuân thủ kỹ thuật PSP không cao như đối với các bệnh nhân tổn thương mạch vành khác. Hơn nữa trong hoàn cảnh NMCT thì việc sử dụng các chẩn đoán hình ảnh như IVUS hay OCT cũng hạn chế hơn các tổn thương động mạch vành ổn định [141].

Tỷ lệ bệnh nhân NMCT trong nghiên cứu là 20% trong đó 5% là NMCTKSTCL và 15% là NMCTSTCL. Tỷ lệ này là khá cao trong các nghiên cứu chung về stent tự tiêu không tính các nghiên cứu riêng về các bệnh nhân bệnh hội chứng vành cấp hay nhồi máu cơ tim. Như trong các nghiên cứu như của Khamis, Absorb China, Absorb Japan hay Absorb III thì không có các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim [133], [115], [134], [118].

Nhóm NMCT có kết quả tốt hơn nhóm không NMCT về kết quả can thiệp theo QCA với độ mở rộng lòng động mạch vành ngay sau can thiệp nhiều hơn (3,210,09mm so với 2,810,05mm; p<0,001). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Nhóm NMCT cũng cho thấy cải thiện về lâm sàng ít hơn nhóm không NMCT về tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực (31,3% so với 95,3%; p<0,0001);

tỷ lệ hết triệu chứng khó thở (93,8% so với 100%; p=0,009). Tuy nhiên, DoCE là 6,25% (1 ca), không có sự khác biệt với nhóm không NMCT.

Trong nghiên cứu ISAR-Absorb AMI, với 262 bệnh nhân NMCT chia làm hai nhóm BVS và EES. Sau 12 tháng theo dõi, tỷ lệ DoCE là 6,7%; tỷ lệ huyết khối trong stent là 1,7%. Nghiên cứu BVS EXAMINATION với 580 bệnh nhân NMCTSTCL cho thấy tỷ lệ DoCE sau 12 tháng là 4,1% [142].

Nghiên cứu RAI khi so sánh nhóm NMCTSTCL với nhóm không phải NMCTSTCL khi đặt stent Absorb cho thấy các biến cố tim mạch là tương đương, dù tỷ lệ huyết khối trong stent nhóm NMCTSTCL có cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (2,5% so với 1,3%, p=0,1) [143].