CÁC NGHIÊN CỨU VỚI STENT ABSORB

Về thuốc kháng kết tập tiểu cầu sử dụng sau khi đặt stent tự tiêu, thì aspirin kết hợp với clopidogrel, prasugrel hay ticagrelor cần điều trị trước và sau khi can thiệp với mọi bệnh nhân. Thời gian tối ưu dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent tự tiêu Absorb còn chưa rõ ràng, ít nhất cũng tương tự stent kim loại có phủ thuốc. Tuy nhiên do sự khác biệt đáng kể về kích thước mắt stent, không nên dừng kháng ngưng tập tiểu kép sớm.

Trong các nghiên cứu như ABSORB Cohort B, thời gian trung bình dùng kháng kết tập tiểu cầu kép là trên một năm. Do thời gian tiêu của stent về mặt lý thuyết là từ 2 đến 4 năm nên chống ngưng tập tiểu cầu kép vẫn nên sử dụng trên một năm [48], [66], [84].

Theo hướng dẫn mới nhất về can thiệp động mạch vành thì thời gian dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép cho những bệnh nhân đặt stent tự tiêu tối thiểu là 3 năm [85]. Ở những bệnh nhân có hội chứng vành cấp, ticagrelor và prasugrel được ưu tiên sử dụng hơn clopidogrel. Do đó, ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, bệnh nhân đang hoặc có khả năng dùng chống đông đường uống, do việc sử dụng chống kết tập tiểu cầu kéo dài nên cần cân nhắc việc đặt stent tự tiêu ở những bệnh nhân này.

1.3.1. Nghiên cứu ABSORB Cohort A

Stent tự tiêu ABSORB thế hệ đầu (Revision 1.0) có tính ứng dụng và an toàn lâm sàng được chứng minh trong thử nghiệm ABSORB Cohort A, trên 30 bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp. Các bệnh nhân có một tổn thương mới động mạch vành (de novo lesion). Đặc điểm tổn thương là ngắn từ 8-14mm, tổn thương đơn thuần (1 tổn thương). Các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng sau 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng, 2 năm. Chụp động mạch vành kiểm tra lại sau 6 tháng và 2 năm, có làm IVUS, OCT. Các bệnh nhân được dùng kháng tiểu cầu kép trong 6 tháng còn Aspirin được dùng đến 5 năm.

Sau 4 năm theo dõi, tỷ lệ các biến cố chính là 3,4% và không có huyết khối trong stent. Đặc biệt là không có thêm biến cố tim mạch trong thời gian từ 6 tháng đến 5 năm tiếp theo. Chụp động mạch vành sau 6 tháng cho thấy LLL là 0,43mm thấp hơn các nghiên cứu trước đó với BMS (>0,8mm) nhưng cao hơn nhiều so với stent kim loại phủ everolimus Xience V (0,11mm). Sự kết hợp của tăng sinh nội mạc (+5,5%) và giảm diện tích lòng stent (-11,8%), hậu quả của hiện tượng tái hấp thu sớm và co hồi cấp của dụng cụ là nguyên nhân của kết quả trên [87].

1.3.2. Nghiên cứu ABSORB Cohort B

Stent tự tiêu Absorb thế hệ thứ hai (Revision 1.1) được thiết kế để khắc phục các hạn chế của thế hệ đầu, với các thay đổi về thiết kế và tiến trình sản xuất polymer khác nhau làm cho dụng cụ có sức nâng đỡ thành mạch tốt hơn.

Nghiên cứu ABSORB Cohort B là nghiên cứu tiến cứu, mở bao gồm 101 bệnh nhân có 1 đến 2 tổn thương mới động mạch vành với chiều dài ≤14mm.

Các bệnh nhân được đặt stent tự tiêu Absorb 3,0x18mm. Được đánh giá lâm sàng trong viện, sau 30 ngày, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và hàng năm đến 5 năm. Các bệnh nhân được chụp động mạch vành sau 6 tháng, 12 tháng và 2

năm, có làm IVUS, OCT và các test kiểm tra độ co giãn động mạch vành.

Kháng tiểu cầu kép được dùng ít nhất 6 tháng, aspirin được dùng đến 5 năm.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu này được chia làm hai nhóm: Cohort B1 (n=45), đánh giá bằng các chẩn đoán hình ảnh xâm nhập như QCA, IVUS, VH-IVUS và OCT, và Cohort B2 (n=56), đánh giá bằng các phương pháp tương tự tại thời điểm 1 năm và 3 năm.

Số liệu của Cohort B1 sau 6 tháng theo dõi cho thấy LLL là 0,19±0,18mm, với giảm tương đối diện tích lòng mạch tối thiểu 5,4% trên IVUS. Hơn nữa, nhược điểm của stent ABSORB thế hệ đầu tiên đã hầu như được loại trừ, với giảm diện tích lòng stent là 2,9% và 1,9% trên IVUS và OCT.

Số liệu từ Cohort B2 sau 1 năm theo dõi cho thấy bảo tồn diện tích lòng stent, đánh giá bằng IVUS và OCT, với LLL trên chụp mạch là 0,27±0,32mm, tương tự với stent phủ everolimus Xience V (0,23±0,29mm) trong thử nghiệm SPIRIT I tại cùng thời điểm đánh giá. Hơn nữa, tỷ lệ MACE gộp của 101 bệnh nhân (Cohort B1 và B2) tại thời điểm 1 năm là 7,1% tương tự với các nghiên cứu trước đó với stent Xience V.

Sau 2 năm, tính chung trong nghiên cứu Cohort B thì LLL là 0,27±0,20mm (so với 0,33±0,37mm của Xience Prime), MACE là 9,0%, trong đó NMCT là 3,0%, tái can thiệp mạch vành là 6,0%, không có trường hợp nào tử vong [88].

1.3.3. Nghiên cứu ABSORB II

Nghiên cứu ABSORB II, là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, ngẫu nhiên so sánh stent tự tiêu Absorb với stent kim loại phủ everolimus là Xience Prime trong điều trị tổn thương hẹp mới động mạch. Các bệnh nhân có biểu hiện của thiếu máu cơ tim và có từ 1 đến 2 tổn thương mới động mạch vành. Nghiên cứu gồm 501 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 2:1, nhóm dùng

stent Absorb (335 bệnh nhân, 364 tổn thương) hay Xience (166 bệnh nhân, 182 tổn thương).

Kết quả cho thấy MACE gộp sau 1 năm là tương đương giữa hai nhóm (5% so với 3%, p=0,35). Tỷ lệ huyết khối trong stent của Absorb cao hơn (0,9%

so với 0%). Nghiên cứu cho thấy stent tự tiêu Absorb cho kết cục lâm sàng phụ tương đương stent kim loại phủ everolimus sau 1 năm [89].

1.3.4. Nghiên cứu ABSORB III

Là nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên gồm 2008 bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định và không ổn định được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 2:1 sử dụng stent tự tiêu Absorb (1322 bệnh nhân) hoặc stent kim loại phủ everolimus Xience (686 bệnh nhân). Kết cục lâm sàng chính được đánh giá sau 1 năm về sự không kém hơn về thất bại liên quan đến mạch đích (TLF).

Kết quả cho thấy TLF sau 1 năm là tương đương giữa nhóm stent Absorb và Xience (7,8% so với 6,1%, p=0,16). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong tim mạch (0,6% so với 0,1%, p=0,29), TV-MI (6,0% so với 4,6%, p=0,18), hay ID-TLR (3,0% so với 2,5%, p=0,50). Huyết khối trong stent sau 1 năm không khác biệt giữa hai nhóm (1,5% so với 0,7%, p=0,13).

Nghiên cứu này cho thấy đối với những tổn thương không phức tạp, điều trị bằng stent tự tiêu Absorb không kém hơn stent kim loại Xience về TLF sau 1 năm theo dõi [90].

1.3.5. Nghiên cứu ABSORB IV

Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả giữa stent Absorb và EES sử dụng kỹ thuật can thiệp đặc hiệu PSP cho nhóm Absorb. Tổng cộng 2.604 bệnh nhân được chia theo tỷ lệ 1:1. Bệnh nhân có ĐTNÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL có 1,2 hoặc 3 tổn thương mới trên 1-2 động mạch vành.

Kết quả sau 1 năm cho thấy, TLF của hai nhóm BVS và EES là tương đương (7,8% so với 6,4%, p>0,05). Tỷ lệ huyết khối trong stent cũng tương đương giữa hai nhóm (0,7% so với 0,3%, p=0,16). Tái phát đau thắt ngực không có sự khác biệt (21,2% so với 21,3%, p=0,86).

Kết luận: Stent Absorb không kém hơn EES về kết cục tim mạch sau 1 năm theo dõi trên những tổn thương đơn giản có sử dụng kỹ thuật PSP thường quy cho stent Absorb. Mặc dù kết cục cải thiện hơn so với ABSORB III thì các biến cố tim mạch ở nhóm Absorb vẫn cao hơn nhóm EES [91].

1.3.6. Nghiên cứu ABSORB China

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả tính hiệu quả và an toàn về lâm sàng của Absorb được thực hiện tại Trung Quốc. Tổng cộng có 480 bệnh nhân có từ 1 đến 2 tổn thương mới động mạch vành phân ngẫu nhiên dùng Absorb và EES theo tỷ lệ 1:1. Chụp động mạch vành và theo dõi lâm sàng sau 1 năm cho mọi bệnh nhân đánh giá kết cục lâm sàng gộp và LLL.

Kết quả cho thấy, thành công về lâm sàng tức thời (98% so với 99,6%;

p=0,22) và tỷ lệ thành công của thủ thuật (97% và 98,3%; p=0,37) là tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES. Kết cục lâm sàng chính là LLL sau 1 năm: 0,19±0,38mm trong nhóm Absorb so với 0,13±0,38mm của nhóm EES.

Tỷ lệ TLF sau 1 năm ( 3,4% so với 4,2%, p=0,62) và tỷ lệ huyết khối trong stent (0,4% so với 0,0%, p=1,00) là tương đương giữa hai nhóm.

Kết luận: Trong nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm, Absorb cho thấy không kém hơn EES về kết cục chính là TLF và LLL sau điều trị 1 năm.

1.3.7. Nghiên cứu ABSORB Japan

Là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, có đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế để chứng nhận sử dụng stent tự tiêu Absorb tại Nhật Bản. Tổng cộng 400 bệnh nhân trong nghiên cứu có từ 1 đến 2 tổn thương mới ở các động mạch vành được tiến hành tại 38 trung tâm khác nhau tại Nhật Bản được phân theo

tỷ lệ 2:1 sử dụng BVS và EES. Kết cục chính là TLF tại thời điểm 12 tháng, kết cục lâm sàng phụ chủ yếu là LLL tại thời điểm 13 tháng.

Kết quả cho thấy, TLF sau 12 tháng tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES (42% so với 3,8%, p không kém hơn là <0,0001). Tỷ lệ huyết khối trong stent sau 12 tháng là 1.5% ở cả hai nhóm (p=1.0), và TLR đều thấp ở cả hai nhóm (1,1% so với 1,5%, p=1,0). LLL sau 13 tháng là 0,13±0,30mm trong nhóm Absorb và 0,12±0,32mm trong nhóm EES (p không kém hơn <0,0001).

Nghiên cứu chứng minh các kết cục về lâm sàng của bệnh nhân đặt Absorb sau 12 tháng và chụp động mạch vành sau 13 tháng là tương đương với EES.

1.3.8. Nghiên cứu AIDA

Nghiên cứu thế giới thực so sánh không kém hơn stent Absorb với EES.

Tổng cộng 2.690 bệnh nhân được chia thành hai nhóm theo tỷ lệ 1:1. Các bệnh nhân bao gồm cả tổn thương đơn giản hay phức tạp, hội chứng vành cấp hay ĐTNÔĐ. Kết cục chính là thất bại liên quan đến mạch đích là TVF (gộp tử vong do tim, NMCT và tái can thiệp mạch đích) tại thời điểm 2 năm.

Kết quả cho thấy ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp, kết cục sau 2 năm là tương đương về TVF giữa Absorb và EES (10,2% so với 9,0%, p=0,49), huyết khối trong stent xác định của Absorb cao hơn EES (4,3% so với 1,7%, p=0,03). Những bệnh nhân ĐTNÔĐ cũng cho kết quả tương đương về TVF giữa nhóm Absorb và EES (11,7% so với 10,7%, p=0,67).

Kết luận: Kết cục sau hai năm của Absorb và EES là đồng nhất ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp cũng như ĐTNÔĐ về TVF. Tuy nhiên tỷ lệ huyết khối trong stent là cao hơn ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp được đặt stent Absorb [92].

1.3.9. Các phân tích tổng hợp

Hình 1.23. Các nghiên cứu đã tiến hành với stent tự tiêu ABSORB ("Impact of Procedural Technique on long term adverse outcomes in recent

absorb trials" Manish Narang Sr. Medical Advisor-APJ, Abbott Vascular) Trong 6 nghiên cứu không so sánh với 1.845 bệnh nhân, không thấy có sự khác biệt về tử vong, NMCT, TLR hay huyết khối bán cấp stent giữa hai nhóm. Áp lực nong bóng thêm sau đặt stent cao hơn ở nhóm nghiên cứu không so sánh với nhóm nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên (184,6atm so với 15,23,3atm; p<0,001). Phân tích chung cho thấy điều trị bằng BVS làm tăng nguy cơ huyết khối bán cấp và LLL so với DES, nhưng điều này có thể liên quan tới kỹ thuật chưa phù hợp khi đặt stent, đặc biệt là do stent chưa nở tối ưu [93], [94].

Một phân tích gộp với thời gian theo dõi 6 tháng gồm 5.674 bệnh nhân có stent Absorb cho thấy DoCE, tử vong tim và tử vong do mọi nguyên nhân là tương đương với EES; tuy nhiên tỷ lệ ID-TLR, huyết khối trong stent và TV-MI cao hơn so với EES [95].

Một phân tích gộp khác với 6 nghiên cứu ngẫu nhiên, tổng cộng 3738 bệnh nhân được can thiệp bằng BVS (n=2.337) hoặc EES (n=1.401) có thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng. Trong phân tích gộp này, hai nhóm có TLR, TLF, nhồi máu cơ tim hay tử vong tương đương nhau. Các bệnh nhân điều trị BVS có tỷ lệ huyết khối trong stent cao hơn EES (OR 1.99 [95% CI 1.00-3.98]; p=0,05), với nguy cơ cao nhất trong khoảng từ 1 đến 30 ngày sau can thiệp. LLL sau thời gian theo dõi sau can thiệp ở nhóm BVS cũng cao hơn EES (p<0,0001) [20].

Một phân tích gộp khác có thời gian đánh giá trung hạn với 10 nghiên cứu, tổng số 7.320 bệnh nhân thời gian theo dõi trung bình 30,5 tháng. Kết quả cho thấy TLF tăng lên ở nhóm BVS bao gồm cả NMCT, TLR, HK trong stent trong khi tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt so với EES [96].

Một phân tích gộp với thời gian theo dõi ít nhất 2 năm so sánh BVS và EES với tổng cộng 2.582 bệnh nhân trong đó 1.407 BVS và 1.095 EES cho thấy không có sự khác biệt về các TLF tuy nhiên TV-MI và ID-TLR cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm BVS. Huyết khối trong stent cũng tăng ở nhóm BVS (OR 2,35; p=0,02). Không có sự khác biệt về tử vong do tim giữa hai nhóm [97]. Khi theo dõi dài hơn, sau 3 năm, một phân tích gộp với 4 nghiên cứu ABOSRB gồm 3.389 bệnh nhân trong đó có 2.164 BVS, với 2.096 BVS đủ 3 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ TLF cao hơn EES (11,7% so với 8,1%;

p=0,006), huyết khối cao hơn (2,4% so với 0,6%; p=0,001) [22], [23], [24], [26], [98].

Khi theo dõi lâu dài đến 3 năm, có một phân tích gộp cũng cho thấy Absorb có tỷ lệ huyết khối cao hơn (p<0,001), tỷ lệ TLF cao hơn (p=0,004), NCMT nhiều hơn (p=0,005) và PoCE cao hơn (p=0,038) so với EES. Tuy nhiên không có sự khác biệt về tử vong hay TLR [99].

Dù đã có trên 150.000 bệnh nhân được điều trị bằng stent Absorb, Abbott vẫn đang phát triển stent thế hệ mới với mục đích kế thừa các ưu điểm của stent hiện tại (bảo tồn mạch tự nhiên và cải thiện các kết quả lâm sàng) và giảm thiểu các nhược điểm khi so sánh với stent kim loại phủ thuốc đặc biệt là vấn đề huyết khối trong stent.

Dù các kết quả hiện tại với stent tự tiêu Absorb nói riêng và stent tự tiêu nói chung có những hạn chế, các nghiên cứu lâm sàng với các stent tự tiêu với công nghệ mới vẫn đang được tiến hành. Các stent tự tiêu mới sẽ khắc phục những nhược điểm của stent tự tiêu thế hệ đầu [100].

Theo khuyến cáo mới nhất 2018 của Hội tim mạch châu Âu (ESC) không khuyến cáo sử dụng sten tự tiêu trên bệnh nhân trên lâm sàng [101]. Tuy nhiên các nghiên cứu còn tiếp tục được theo dõi sau từ 5 đến 10 năm tới sẽ giúp chúng ta có những kết luận chính xác hơn về ưu nhược điểm của stent tự tiêu nói chung và stent Absorb nói riêng trong can thiệp động mạch vành [102], [103].

1.3.10. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2016, nghiên cứu của Huỳnh Văn Thưởng và cộng sự tiến hành trên 44 bệnh nhân có hẹp >70% động mạch vành. Các bệnh nhân được sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép tối thiểu 36 tháng. Nghiên cứu cho thấy đặt stent tự tiêu Absorb là khả thi và an toàn. Kết quả: sau 24 tháng theo dõi, có 1 ca (2,3%) huyết khối trong stent gây NMCT do bệnh nhân bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu [104].

Năm 2017, Phạm Đức Đạt và cs tiến hành đặt stent Absorb trên 20 bệnh nhân, tỷ lệ nam giới 85%, tuổi trung bình 45 (năm). Tỷ lệ tử vong ngay sau can thiệp là 1 ca (5%). Sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ không đau thắt ngực là 68,4%

[105].