Kết quả sớm

cho Absorb từ 0,95% xuống còn 0,35% khá tương đương tỷ lệ huyết khối của các DES thế hệ mới là 0,33-0,50% [85].

Tuy nhiên, kể cả khi dùng PSP thì kết quả cũng khác nhau trên các tổn thương khác nhau. Một nghiên cứu so sánh hiệu quả của PSP trên động mạch vành có tổn thương ngắn (<20mm) và động mạch vành tổn thương dài (≥20mm) cho thấy sau 36 tháng theo dõi thì tổn thương dài có tỷ lệ biến cố liên quan đến stent cao hơn có ý nghĩa (9,59% so với 4,96%, p=0,01). Dù vậy, tỷ lệ huyết khối là thấp và tương đương giữa hai nhóm [175]. Tuy nhiên kể cả trong nghiên cứu AIDA với hầu hết bệnh nhân được thực hiện PSP (98,6%) tuy nhiên sau 2 năm, tỷ lệ huyết khối vẫn cao 3,5% trong khi mạch nhỏ <2,25, hay một số yếu tố khác lại không liên quan đến vấn đề này [176]. PSP cũng cho làm giảm các biến cố liên quan đến tổn thương so với nhóm chứng trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp sau thời gian dài hạn [177].

Trong thực hành lâm sàng, 60% bác sĩ can thiệp khẳng định có sử dụng PSP trong 100% ca can thiệp bằng stent tự tiêu, trong khi 29% sử dụng trong

>75% số ca. Có 77% khẳng định tất cả các bước PSP đều quan trọng, trong khi 9% cho rằng chỉ đo đạc chính xác kích thước mạch và nong bóng thêm là cần thiết, 8% cho rằng chỉ cần nong bóng chuẩn bị và 5% chỉ nong bóng thêm. Có 91% bác sĩ cũng cho rằng PSP có thể cải thiện kết quả can thiệp [178].

4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN (SAU 12 THÁNG) CỦA STENT TỰ TIÊU ABSORB

Stent Absorb là thế hệ đầu tiên của stent tự tiêu khung polymer, được cấu tạo từ poly-L-lactic acid với độ dày mắt stent là 150µm, với lớp phủ P-DL-lactic acid dày khoảng 7µm có tẩm everolimus. Cấu tạo như vậy làm cho kích thước của hệ thống vận chuyển stent lớn hơn so với Xience (1,4 vs 1,1mm), ảnh hưởng đến khả năng vận chuyển stent đến tổn thương. Độ dày mắt BVS là 157µm tương đương độ dày stent kim loại Cypher thời kỳ đầu (152,6µm) và gấp đôi độ dày stent Xience thế hệ hai (81,3µm).

Độ dày lớn của hệ thống stent tự tiêu là trở ngại làm khó đưa stent đến các tổn thương xoắn vặn, gập góc và vôi hoá. Trong nghiên cứu của chúng tôi, với tổn thương chủ yếu là típ A và B (91,2%), sử dụng kỹ thuật đặt một stent cho toàn bộ tổn thương nên tỷ lệ thành công cao.

Tỷ lệ thành công về thủ thuật là 96,25%, khá tương đồng với các nghiên cứu với các bệnh nhân có tổn thương đơn giản: 98% (Absorb China) [118].

Tỷ lệ biến cố trong quá trình thủ thuật là 2,5% bao gồm 1 ca vỡ động mạch vành và 1 ca tách động mạch vành đoạn xa stent đã được xử lý thành công. Theo một nghiên cứu thì tách động mạch vành sau đặt stent tự tiêu Absorb là hay gặp (45,8% số tổn thương được can thiệp) tuy nhiên chủ yếu là phát hiện bằng OCT, có mức độ nông, ngắn, không ảnh hưởng dòng chảy và tiên lượng khi theo dõi lâu dài tốt [179].

Về lâm sàng, các bệnh nhân trong nghiên cứu có 60% là hội chứng vành cấp trong đó 20% là NMCT, tuy nhiên đều là huyết động ổn định. Tỷ lệ tổn thương đơn giản là típ A và B trong nghiên cứu của chúng tôi lớn (91,2%), dù tỷ lệ tổn thương chỗ chia đôi cao (%). Các bệnh nhân đều được đặt 1 stent tự tiêu và không có các kỹ thuật khác kèm theo. Chính những lý do trên góp phần làm cho tỷ lệ thành công về thủ thuật cao.

Một phân tích tổng hợp từ 3 nghiên cứu Absorb China, Absorb Japan, Absorb III cho thấy thành công về thủ thuật của Absorb thấp hơn so với Xience (95,6% so với 99,4%, p<0,0001) [180].

4.2.1.2. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) quanh thủ thuật

DoCE trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,25% gồm một ca nhồi máu cơ tim sau thủ thuật, tỷ lệ này nhỏ hơn so với các nghiên cứu Absorb khác. Đây là trường hợp can thiệp tổn thương chỗ chia đôi đoạn gần của ĐMLLTr. Tỷ lệ huyết khối cấp trong thủ thuật và trong thời gian nằm viện của chúng tôi là 0%.

Khi chia các bệnh nhân can thiệp thành hai nhóm là nhóm NMCT và nhóm không có NMCT và phân tích biến đổi Troponin T của hai nhóm trước và sau thủ thuật. Chúng tôi nhận thấy các ca nhồi máu cơ tim đều là những ca được can thiệp tương đối sớm với xu hướng Troponin T đang trên đường đi lên nên troponin T sau can thiệp có xu hướng tăng so với trước can thiệp. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong khi ở nhóm không có NMCT có tình trạng tăng Troponin T sau thủ thuật có ý nghĩa thống kê so với trước thủ thuật (p<0,005).

Một số nghiên cứu cho thấy đặt stent tự tiêu, tổn thương nhiều mạch, stent dài, tổn thương dài, tổn thương có huyết khối, tổn thương là cầu nối tĩnh mạch, hội chứng vành cấp, sử dụng GP IIb/IIIa và can thiệp vị trí động mạch liên thất trước là các yếu tố dự báo độc lập của nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật [181].

Một nghiên cứu cho thấy NMCT quanh thủ thuật của Absorb là cao hơn so với DES thế hệ đầu (13,5% so với 7,5%; p=0,05), nguyên nhân do mắt stent Absorb dày [181]. Các nghiên cứu về stent Absorb đều cho thấy stent khi so sánh với DES thì BVS là một yếu tố tiên lượng độc lập của NMCT quanh thủ thuật.

Thêm nữa, yếu tố tiên lượng độc lập của NMCT quanh thủ thuật sau đặt Absorb là can thiệp ĐM liên thất trước [181].

4.2.1.3. Thay đổi góc tổn thương

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi đánh giá toàn bộ 80 bệnh nhân, góc tổn thương sau can thiệp giảm đi so với trước can thiệp 5,59  3,72 độ. Mức giảm của góc tổn thương sau can thiệp là 17,2  5,8 % so với trước can thiệp. Sự khác biệt trước và sau can thiệp của góc tổn thương động mạch vành là có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Khi đánh giá sự thay đổi góc tổn thương sau can thiệp theo các phân nhóm chúng tôi thấy, mức độ giảm của góc tổn thương ngay sau can thiệp ở nam ít hơn nữ (4,96 độ so với 6,91 độ; p=0,027), nhóm <65 tuổi cũng ít hơn

≥65 tuổi (4,590,5 độ so với 6,760,6 độ; p=0,008) trong khi không có sự khác biệt ở các phân nhóm khác. Tuy nhiên không có tài liệu nào lý giải cơ chế của sự khác biệt này.

Vai trò của stent tự tiêu nói chung và stent Absorb nói riêng về bảo tồn giải phẫu của mạch vành tức thời và lâu dài đã được đề cập bởi nhiều tác giả.

Trong nghiên cứu của Mateus Veloso và cộng sự về sự thay đổi tức thời ngay sau can thiệp của góc tổn thương so sánh giữa stent kim loại không gỉ, cobalt chromiumvà stent tự tiêu Absorb [182] cho thấy sự thay đổi này là ít nhất trên stent Absorb. Cụ thể, phần trăm thay đổi so với trước khi đặt stent lần lượt là 53,7% vs. 28,5% vs. 14,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.

Nếu góc tổn thương ≥33,5 độ (khoảng 40,3% bệnh nhân), và sự thay đổi góc tổn thương trên 9,1 độ sau can thiệp (khoảng 42,6% số bệnh nhân) được cho là yếu tố dự đoán độc lập của tái hẹp sau 10 tháng theo dõi [183]. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ giới hạn đánh giá thời gian trung hạn còn lâu dài chưa có bằng chứng rõ ràng [184].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi chia nhóm thay đổi góc tổn thương sau can thiệp >9,1 độ thì nhóm này có DoCE xu hướng thấp hơn so với nhóm

≤9,1 độ tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (95% CI: 0,15-14,26).

Josep Gomez-Lara và cộng sự nghiên cứu 89 bệnh nhân BVS và 102 bệnh nhân stent kim loại. Kết quả cho thấy: nhóm BVS có góc tổn thương trước can thiệp là 29,6 độ và sau can thiệp là 25,6 độ so với nhóm stent kim loại là 38,1 độ và 28,5 độ. Thay đổi góc tổn thương sau can thiệp ở nhóm BVS là 13,4%, là ít hơn so với nhóm stent kim loại là 25,4% [185].

Cũng Josep Gomez-Lara trong một nghiên cứu khác với 86 bệnh nhân BVS và 75 bệnh nhân đặt stent kim loại cho thấy trong nhóm BVS, góc tổn thương trước can thiệp trung bình là 33,1 (độ) và sau can thiệp trung bình là 26,6 (độ), với mức giảm tương đối là 20,6%. Như vậy, có sự thay đổi góc tổn thương ít hơn ở nhóm BVS so với stent kim loại (56,7 độ so với 36,4 độ; giảm 36,1%) dù sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê. Theo thời gian theo dõi 12 tháng, so với trước can thiệp, góc tổn thương ở nhóm BVS giảm ít hơn (3,9%) so với BMS (26,9%) [76].

Các tác giả cũng cho rằng, sự thay đổi đáng kể góc tổn thương sau can thiệp có thể thay đổi dòng chảy động mạch vành và dòng chảy xé, từ đó làm tăng sinh nội mạc trong lòng stent về lâu dài. Các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng cho thấy dòng chảy rối kích thích tăng sinh tiến triển mảng xơ vữa ở mạch tự nhiên và tăng sinh nội mạc khi đặt stent, làm tăng tỷ lệ và mức độ tái hẹp. Cơ chế là do stent kim loại làm thẳng mạch sau khi đặt vào lòng động mạch vành, từ đó ảnh hưởng mạnh mẽ lên dòng chảy xé với làm tăng tốc độ đỉnh và giảm tốc độ đáy. Từ đó gây nên sự thay đổi dòng chảy giữa các vùng, làm xuất hiện các dòng chảy rối. Chính vì vậy, stent tự tiêu Absorb với khung polymer qua các nghiên cứu chứng minh ít làm thay đổi hình dạng mạch máu gồm góc gập và độ cong của tổn thương hứa hẹn sẽ làm giảm các biến cố động mạch vành liên quan đến tổn thương theo thời gian [186], [187].

Tính năng quan trọng nhất của stent ảnh hưởng đến hình dạng của mạch máu chính là độ dẻo của stent, rất khác nhau giữa các loại stent trên thị trường.

Độ dẻo của stent lại phụ thuộc vào cấu trúc và chất liệu làm stent. Sự ra đời của các stent kim loại thế hệ mới và stent polymer với khung mềm mại, mắt stent mảnh hơn và dẻo hơn cũng ít làm thay đổi góc tổn thương sau can thiệp so với các thế hệ stent kim loại cũ [188], [187].

Một vấn đề nữa gặp phải khi đặt stent ở tổn thương có gập góc cùng với các yếu tố khác như can thiệp động mạch vành phải, stent gối nhau, stent dài, can thiệp cầu nối tĩnh mạch là các yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng nguy cơ bị gẫy stent, với tỷ lệ từ 2,4% đến 29% tuỳ nghiên cứu, cũng là nguyên nhân gây nên tái hẹp và tăng các biến cố tim mạch [189].

4.2.1.4. Độ mở rộng lòng mạch tức thời

Đường kính lòng mạch tối thiểu của các bệnh nhân trong nghiên cứu đều cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê sau mỗi kỹ thuật: nong bóng chuẩn bị, đặt stent, nong bóng thêm. Đặc biệt sự khác biệt cũng rõ ràng giữa sau đặt stent và sau khi nong bóng thêm dù hầu hết bệnh nhân (97,5%) đều được nong bóng chuẩn bị từ trước. Điều đó cho thấy vai trò quan trọng của bóng nong thêm giúp mở rộng lòng mạch vành, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nong bóng thêm rất cao (98,8%).

Khi phân tích các phân nhóm, chúng tôi thấy độ mở rộng lòng mạch tức thời tốt hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân <65 tuổi (2,970,07mm so với 2,780,06mm, p=0,03), hội chứng vành cấp (2,970,06mm so với 2,770,07mm, p=0,048), nhồi máu cơ tim cấp (3,210,09mm so với 2,810,05mm, p<0,001). Theo các nghiên cứu, trong các nhóm bệnh nhân này, đường kính tham chiếu mạch thủ phạm là khá lớn và tổn thương xơ vữa mềm giúp stent tự tiêu có thể nở tốt hơn, áp sát thành mạch về mặt lý thuyết từ đó giúp mở rộng lòng mạch sau can thiệp tốt hơn [17], [136].

Độ mở rộng lòng mạch tức thời cũng tốt hơn có ý nghĩa ở nhóm có sử dụng kỹ thuật PSP (3,010,06mm so với 2,830,07mm; p=0,01). Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu của các tác giả về PSP cải thiện kết quả can thiệp, tối ưu cho stent tự tiêu.

Độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp của stent tự tiêu trong một số nghiên cứu được chứng minh là thấp hơn so với stent kim loại. Như nghiên cứu ABSORB II, mở rộng lòng mạch tức thời của Absorb thấp hơn đáng kể so với Xience (1,15mm so với 1,46mm; p<0,0001). Một số nghiên cứu khác cũng cho các kết quả tương tự [190], [156].

Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên có điểm khác với nghiên cứu của chúng tôi là có đường kính lòng mạch tham chiếu nhỏ hơn, tỷ lệ bóng nong chuẩn bị, bóng nong thêm và kỹ thuật PSP thấp hơn. Đặc biệt mức độ mở rộng lòng mạch khác biệt đáng kể ngay sau đặt stent nhưng lại tương đương sau khi dùng bóng nong thêm (0,19mm; p=0,085). Chính vì vậy, vai trò của các kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu sẽ giúp cải thiện vấn đề này. Nhất là vai trò của bóng không giãn áp lực cao nong thêm với áp lực 16-20atm, dưới hướng dẫn của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập như OCT, IVUS.

Tuy nhiên đối với hội chứng vành cấp, như nghiên cứu TROFI cho thấy nong bóng thêm trong can thiệp thì đầu bệnh nhân NMCTSTCL không cải thiện mức độ mở rộng lòng mạch tức thời cũng như mức độ hàn gắn tổn thương về lâu dài [191].

Mức độ hẹp tồn lưu sau khi nong bóng thêm trong nghiên cứu là 2,27  2,56 (%). Sau khi đặt stent nói chung và stent tự tiêu nói riêng, một trong những tiêu chuẩn thành công là đường kính lòng mạch tối thiểu mở rộng tối ưu và hẹp tồn lưu chỉ <20% đường kính tham chiếu mạch vành.Tuy nhiên, với đặc tính là polymer, sức chống đỡ yếu và khả năng giãn kém nên Absorb có độ co hồi cấp

khá cao và chính đặc tính này làm giảm đường kính lòng mạch tối thiểu đạt được sau can thiệp khi so sánh với DES trong nhiều nghiên cứu.

Bảng 4.3. Kết quả can thiệp động mạch vành (QCA) so sánh với nghiên cứu khác

Thông số Chúng tôi Absorb China

Absorb

Japan Absorb II

Hẹp tồn dư (%) 2,27 12,2 11,8

Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời (mm)

2,89 1,51 1,46 1,15

Độ co hồi cấp tuyệt đối của stent Absorb (mm)

0,15 0,19

Trong nghiên cứu Absorb III, dù đường kính stent Absorb lớn hơn và thường được nong bóng thêm hơn nhóm stent kim loại, nhưng đường kính lòng mạch ngay sau can thiệp cũng thấp hơn nhóm stent kim loại [90]. Một số nghiên cứu cho thấy QCA đánh giá dưới mức so với OCT về các thông số: MLD, độ mở rộng lòng mạch tức thời [192].

4.2.1.5. Độ co hồi cấp của stent Absorb

Độ co hồi cấp tuyệt đối của stent là 0,15  0,11 (mm) và độ co hồi tương đối là 4,22  2,87 (%). Các nghiên cứu đầu tiên so sánh độ co hồi của stent giữa Absorb và EES cho thấy không có sự khác biệt đáng kể như nghiên cứu của Tanimoto (0,20mm so với 0,13mm, p=0,32) [193]. Borghi đánh giá độ co hồi của stent Absorb thế hệ mới so sánh với EES và BES cũng cho kết quả tương tự (0,21mm so với 0,15mm và 0,14mm, p=0,21) [194]. Nghiên cứu Absorb II cũng cho kết quả tương tự (0,19mm so với 0,19mm, p=0,85) [195], [89].

Co hồi cấp của stent Absorb được báo cáo là tương tự stent kim loại trong một số nghiên cứu ban đầu dựa trên đo đạc bằng QCA. Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần đây, kể cả khi đo bằng QCA đặc biệt là với IVUS và OCT cho thấy đường kính lòng mạch tối thiểu ngay sau can thiệp của Absorb là nhỏ hơn so với stent CoCr-EES. Một trong những lý do là áp lực bóng nong thêm ở nhóm Absorb là thấp hơn nhóm stent kim loại. Tuy nhiên, mức độ hẹp dần lòng stent theo thời gian có sự khác biệt không đáng kể sau thời gian trung hạn trên những bệnh nhân nhóm đặt BVS [115].

Độ co hồi của stent là kết quả của sự cân bằng giữa độ co giãn của thành mạch và sức chống đỡ của stent, chịu ảnh hưởng của đặc tính tổn thương và cả kỹ thuật can thiệp. Các yếu tố này là: đường kính lòng mạch thạm chiếu, áp lực cao nhất của bóng nong thêm, đường kính stent sử dụng.

Chính vì vậy việc đánh giá chính xác kích thước mạch, và chuẩn bị tổn thương kỹ là các yếu tố quan trọng ảnh ưởng đến độ co hồi cấp của stent Absorb [194].

Nghiên cứu của chúng tôi mặc dù không sử dụng IVUS nhưng có tỷ lệ nong bóng chuẩn bị lớn, đo đạc QCA tổn thương kỹ và nong bóng thêm lớn nên độ co hồi stent Absorb có xu hướng gần với độ co hồi của các EES qua các nghiên cứu đã tiến hành [193], [194].

4.2.2. Kết quả trung hạn