Kết quả theo dõi thực tế

cứu của chúng tôi có tỷ lệ bóng nong thêm và tỷ lệ sử dụng PSP lớn hơn nhiều nghiên cứu đã tiến hành, điều này có thể làm cho xu hướng huyết khối ít hơn so với nhiều nghiên cứu, tuy nhiên điều này cũng chưa chứng minh được rõ ràng.

cáo thời gian dùng DAPT chưa dài tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu nên trên thực tế lâm sàng bản thân các bác sĩ điều trị cũng chủ động cắt DAPT sớm và không kéo dài quá lâu. Bệnh nhân NMCT do huyết khối gây tắc stent tại thời điểm 34 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi tự cắt clopidogrel tại thời điểm sau 24 tháng nhưng trước đó bệnh nhân cũng tự điều chỉnh và dùng clopidogrel không đều (do vấn đề chi phí).

Các hướng dẫn cập nhật về thời gian dùng DAPT của ESC 2017 đối với BVS cho cả ĐTNÔĐ và HCVC đều là ít nhất là 12 tháng. Tuy nhiên, một số trường hợp phức tạp (tổn thương típ B2/C, >1 BVS….) thì có thể dùng đến 24 tháng hoặc hơn nếu không có nguy cơ chảy máu cao. Các đồng thuận của các chuyên gia cũng khuyên nên dùng DAPT tới 30 tháng nếu không có biến chứng chảy máu [197], [107].

Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng DAPT đến 24 tháng và lâu hơn, đến 36 tháng của các nghiên cứu còn thấp. Như trong nghiên cứu ABSORB II, tỷ lệ dùng DAPT tại thời điểm 12 tháng là 83%, 24 tháng là 36% và 3 năm là 31%. Còn các nghiên cứu khác, thời gian dùng DAPT đến 24 tháng cũng không cao: 66%

(Absorb III), 52,3% (Absorb Japan), 17,5% (AIDA), 5,8% (BVS EXAMINATION)…

4.2.3.3. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) theo thời gian

Biến cố liên quan đến stent (DoCE) gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong và tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu của nghiên cứu là 7,5%.

Tỷ lệ này tương đương DoCE tại thời điểm 12 tháng của nghiên cứu Absorb III (7,8%). Giống như một phân tích gộp đánh giá DoCE sau 1 đến 2 năm cho thấy tỷ lệ này ở nhóm Absorb là 9% so với 7% ở nhóm EES, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p=0,26).

Một phân tích gộp gồm 7 nghiên cứu cho thấy TLF ở nhóm Absorb cao hơn nhóm EES trong khoảng thời gian từ năm thứ nhất đến năm thứ 2 nhưng lại như nhau trong 1 năm đầu [199]. Phân tích gộp khác cho thấy tỷ lệ DoCE hay TLF của nhóm Absorb cao hơn EES trong thời gian năm 1 đến năm 2 chủ yếu do tăng tỷ lệ NMCT và ID-TLR cùng với đó là tăng huyết khối trong stent trong khoảng thời gian này [209]. Rõ ràng DoCE trong nghiên cứu của chúng tôi tăng là do tăng tỷ lệ NMCT (3,75%) và ID-TLR (2,5%) từ thời điểm 12 tháng cho đến khi kết thúc nghiên cứu.

Tỷ lệ tử vong do tim mạch cộng dồn khi theo dõi dài hạn vẫn là 1 ca (1,25%), không tăng lên so với 12 tháng đầu tiên. Trong thời gian theo dõi dài hạn, khi so sánh với DES, một phân tích gộp với 10 nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình 30,5 tháng thì TLF, TLR, NMCT, huyết khối trong stent đều cao hơn có ý nghĩa ở nhóm Absorb trong khi tỷ lệ tử vong do tim mạch không khác biệt [96]. Một phân tích gộp khác với 4 nghiên cứu Absorb cho thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch gộp sau 3 năm là không khác nhau giữa Absorb và EES (1,1% so với 1,1%, p=0,85) dù TLF và huyết khối trong stent trong nhóm Absorb cao hơn [98].

Tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong cộng dồn 5 ca (6,25%) tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, trong đó có 3 ca (3,75%) xảy ra trong giai đoạn sau 12 tháng. Về lâu dài, NMCT muộn thường liên quan đến mắt stent Absorb lớn làm chậm liền nội mạc, ảnh hưởng dòng chảy xé và có thể gây huyết khối trong stent [202].

Tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR) là 2,5% trong đó đều xảy ra ở giai đoạn sau 12 tháng. Một phân tích gộp gồm 7 nghiên cứu với 5583 bệnh nhân trong thời gian theo dõi 24 tháng cho thấy tỷ lệ tái can thiệp ở nhóm Absorb cao hơn nhóm EES trong khoảng thời gian từ năm thứ nhất đến năm thứ 2 trong khi tỷ lệ này là tương đương giữa hai nhóm trong vòng 1 năm

đầu tiên [199]. Một nghiên cứu gộp với 10 nghiên cứu thì ID-TLR trong năm đầu, năm 2 và năm 3 lần lượt là 3,08%; 2,87% và 2,11% [96]. Kỹ thuật PSP theo nhiều nghiên cứu giúp giảm tái can thiệp tổn thương đích từ đó giúp giảm DoCE dài hạn [177].

Tỷ lệ huyết khối cộng dồn khi kết thúc nghiên cứu là 2,5% trong đó có 1 ca xảy ra tại giai đoạn sau 12 tháng, là trường hợp huyết khối trong stent ĐMM trong bệnh cảnh của NMCTKSTCL. Đây là trường hợp có bỏ thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép, chỉ dùng Aspirin. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu sổ bộ ISAR-ABSORB, với tất cả các bệnh nhân được đặt Absorb tại 2 trung tâm ở Đức, tỷ lệ huyết khối sau 2 năm là 3,8%. Một phân tích gộp gồm 5 nghiên cứu với 1730 bệnh nhân với thời gian theo dõi 24 tháng cho thấy tỷ lệ huyết khối ở nhóm Absorb cao hơn nhóm DES (2,4% so với 0,9%; p=0,01). Tỷ lệ huyết khối rất muộn của nhóm Absorb cao hơn (1,4% so với 0,5%; p=0,03), trong đó 92% không dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép [210]. Tỷ lệ huyết khối của BVS là khoảng 1% trong năm đầu và tăng mỗi 0,5%/năm trong những năm tiếp theo [206].

Nghiên cứu gộp khác với 10 nghiên cứu về Absorb cho thấy huyết khối trong stent của Absorb trong năm đầu, năm thứ 2 và năm thứ 3 lần lượt là 1,6%;

0,86% và 0,53% cao hơn hẳn so với DES. Như vậy, HK trong stent Absorb xảy ra trong thời gian ngắn hạn, trung hạn và dài hạn với tỷ lệ cao dù có xu hướng giảm dần theo thời gian [96].

Nguyên nhân của huyết khối rất muộn (>1 năm) trong stent tự tiêu là do quá trình hấp thu chậm của stent và các phần của stent trong quá trình tự tiêu chưa hết có thể kích thích hình thành huyết khối nếu cắt kháng kết tập tiểu cầu kép [211].

Vấn đề ngừng chống ngưng tập tiểu cầu kép sớm đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng độc lập của huyết khối trong stent Absorb, đặc biệt là huyết khối rất muộn.

Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy xơ vữa tân sinh là một trong các nguyên nhân gây nên huyết khối rất muộn trong stent Absorb trên khoảng 18% trường hợp có huyết khối khi theo dõi sau 2 năm [212].

Một số cơ chế khác gây huyết khối muộn trong stent Absorb là gẫy mắt stent, không áp sát, không nở tối ưu hay co hồi (cấp, muộn) của stent [213], [152]. Một phân tích khác cho thấy stent nhỏ hơn kích thước mạch là yếu tố tiên lượng mạnh nhất của huyết khối rất muộn trong stent tự tiêu [214]. Tăng dòng chảy xé và dòng chảy quẩn tại đoạn gần của stent trong trường hợp stent không áp sát hoặc nội mạc không phủ hết sẽ làm nứt vỡ mảng xơ vữa có vỏ mỏng, gây nên huyết khối rất muộn [215].

Như vậy sau giai đoạn trung hạn 12 tháng, tỷ lệ biến cố liên quan đến stent của nghiên cứu xảy ra vẫn nhiều tương đương giai đoạn đầu (3,75%).

Trong đó đặc biệt có tỷ lệ tái can thiệp mạch đích do thiếu máu (ID-TLR) là 2,5% trong khi giai đoạn trung hạn không có trường hợp nào. Đặc biệt có trường tái hẹp nặng gây NMCT có huyết khối rất muộn trong stent tại thời điểm 34 tháng. Theo nhiều nghiên cứu, trong giai đoạn dài hạn từ 12 tháng trở đi, stent Absorb tiêu nhiều và hoàn toàn biến mất, và đó có thể là cơ chế gây nên các biến cố liên quan đến stent (DoCE) trong giai đoạn này.

Chính vì thế, hạn chế lớn nhất của nghiên cứu đó là do thiết kế nghiên cứu chỉ theo dõi thời gian trung hạn từ 6 tháng đến 12 tháng. Đây là giai đoạn còn tác dụng của thuốc chống tăng sinh trong khi sức chống đỡ của stent Absorb còn tốt, stent bắt đầu tiêu. Tuy nhiên, sau giai đoạn 12 tháng, khi các mắt stent bắt đầu tiêu hoàn toàn (thời gian từ 2-4 năm) thì các vấn đề hạn chế bắt đầu bộc lộ như mất sức chống đỡ, mạch máu co hồi muộn, đứt gẫy và không áp sát của khung stent từ đó gây nên các biến cố liên quan đến stent (DoCE) một cách dồn dập. Cụ thể trong nghiên cứu này là tỷ lệ NMCT và ID-TLR tăng vọt so với 12

tháng đầu. Do đó, nếu có thể, cần kéo dài nghiên cứu với thời gian lâu hơn cho ta một cái nhìn có thể sát hơn về lâm sàng của bệnh nhân đặt stent Absorb.

Chính vì thế, như nhiều nghiên cứu đã tiến hành (Absorb II, Absorb III….) cho các kết quả tương đương Absorb với EES sau thời gian trung hạn 1 năm ; tuy nhiên khi theo dõi đến 2, 3, 4 năm cho thấy DoCE đặc biệt là huyết khối nhiều hơn hẳn ở nhóm Absorb khi so sánh với EES, đã ra khuyến cáo dừng sử dụng Absorb trên lâm sàng [89], [98], [216].

4.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO