Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ - Thuốc chống dị ứng và sốc phản vệ

CÁC CHUYÊN LUẬN THUỐC

Mục 3: Thuốc chống dị ứng và sốc phản vệ

3.2 Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ

120 3.2 Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ

viêm túi thừa, mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1). Xem thêm Mục 18.1.

Liều dùng: Dị ứng (điều trị ngắn ngày): Người lớn và trẻ em: Uống liều đầu tới 10 - 20 mg/ngày, uống 1 lần vào sau bữa ăn sáng. Trường hợp dị ứng nặng có thể uống tới 60 mg/ngày, trong 5 - 10 ngày.

Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, khó tiêu, khó chịu, nấc, phản ứng quá mẫn (bao gồm cả phản ứng phản vệ). Các tác dụng không mong muốn khi dùng corticosteroid dài ngày, xem Mục 18.1.

120 3.2 Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ

viêm túi thừa, mang thai (Phụ lục 2), cho con bú (Phụ lục 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1). Xem thêm Mục 18.1.

3.2 Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ

Sốc phản vệ và phù mạch (phù Quincke) là những cấp cứu nội khoa, có thể gây trụy tim mạch và tử vong, đòi hỏi phải điều trị nhanh nếu có phù thanh quản, co thắt phế quản hoặc giảm huyết áp. Côn trùng đốt, một số thức ăn như trứng, cá, sữa bò, hạt lạc... có thể là nguy cơ đối với người mẫn cảm. Các thuốc đặc biệt dễ gây phản ứng phản vệ gồm các sản phẩm máu, vắc xin, thuốc giải mẫn cảm (allergen, dị nguyên), kháng sinh (đặc biệt penicilin), thuốc tiêm sắt, heparin và các thuốc ức chế thần kinh - cơ.

Acid acetylsalicylic và các thuốc chống viêm không steroid khác có thể gây co thắt phế quản ở người mẫn cảm với leukotrien. Trong trường hợp dị ứng thuốc, sốc phản vệ nhiều khả năng xảy ra sau khi tiêm. Bao giờ cũng phải có sẵn các phương tiện hồi sức khi tiêm các loại thuốc có nhiều nguy cơ gây phản ứng phản vệ.

Điều trị hàng đầu một phản ứng dị ứng nặng gồm có epinephrin (adrenalin), giữ thông khí đường hô hấp (hỗ trợ hô hấp nếu cần) và phục hồi huyết áp (đặt người bệnh nằm trên mặt phẳng, kê cao chân). Phải tiêm bắp ngay epinephrin (adrenalin) để làm co mạch và giãn phế quản. Tiêm lặp lại nếu cần, cách ít nhất 5 phút một lần cho tới khi huyết áp, mạch và chức năng hô hấp ổn định. Nếu có sốc tim mạch kèm theo tuần hoàn kém, hoặc sau hơn 2 lần tiêm bắp epinephrin phải tiêm tĩnh mạch chậm epinephrin dung dịch đã pha loãng 10 lần một cách thận trọng. Thở oxy cũng là biện pháp quan trọng đầu tiên (xem Mục 1.1).

Thuốc kháng histamin như clorphenamin có tác dụng điều trị hỗ trợ sau khi đã tiêm epinephrin và tiếp tục dùng trong 24 - 48 giờ để làm giảm bớt mức độ nặng và kéo dài của triệu chứng phản vệ và ngăn ngừa tái phát.

Cũng cần dùng một corticosteroid tiêm tĩnh mạch như hydrocortison, tuy bắt đầu tác dụng chậm sau vài giờ, nhưng giúp ngăn chặn tình trạng xấu hơn về sau ở những bệnh nhân nặng. Các điều trị khác trong sốc phản vệ có thể gồm truyền dịch, nâng huyết áp như truyền tĩnh mạch dopamin, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch aminophylin, hoặc dùng thuốc giãn phế quản dạng tiêm hoặc khí dung như salbutamol (xem Mục 25.1).

121 3.2 Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ Các bước điều trị sốc phản vệ (theo WHO Model Formulary 2008) 1. Thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm

Epinephrin (adrenalin) tiêm bắp dung dịch 1/1000: Người lớn và thiếu niên: 500 microgam (0,5 ml); trẻ nhỏ dưới 6 tháng: 50 microgam (0,05 ml); trẻ em 6 tháng - 6 tuổi: 120 microgam (0,12 ml); 6 - 12 tuổi: 250 microgam (0,25 ml). Liều trên có thể tiêm nhắc lại vài lần nếu cần, cách ít nhất 5 phút một lần, tùy theo huyết áp, mạch và chức năng hô hấp.

Nếu tuần hoàn kém, tiêm tĩnh mạch chậm epinephrin (adrenalin) dung dịch 1/10 000 (tốc độ 1 ml/phút): Người lớn: 500 microgam (5 ml); trẻ em:

10 microgam/kg (0,1 ml/kg).

2. Duy trì chức năng sống: Giữ thông đường hô hấp, cho thở oxygen qua mặt nạ, khôi phục huyết áp (đặt người bệnh nằm trên mặt phẳng, kê cao chân).

3. Thuốc kháng histamin như clorphenamin tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút, người lớn 10 - 20 mg, tiêm lặp lại nếu cần (tổng liều tối đa 40 mg trong 24 giờ); trẻ 1 tháng - 1 tuổi: 250 microgam/kg (tối đa 2,5 mg); 1 - 5 tuổi:

2,5 - 5 mg; 6- 12 tuổi: 5 - 10 mg, nhắc lại nếu cần tới 4 lần/ngày.

4. Corticosteroid như hydrocortison tiêm tĩnh mạch chậm, người lớn 100 - 300 mg; trẻ em ≤ 1 tuổi: 25 mg; 1 - 5 tuổi: 50 mg; 6 - 12 tuổi: 100 mg.

5. Truyền dịch tĩnh mạch: Bắt đầu truyền bằng natri clorid 0,9% (0,5 - 1 lít trong giờ đầu).

6. Nếu người bệnh có triệu chứng giống hen, dùng salbutamol 2,5 - 5 mg qua đường khí dung hoặc aminophylin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch ít nhất trong 20 phút.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (theo Thông tư 08/1999-TT-BYT ngày 04/5/1999 và Công văn số 4740/YT-ĐTr ngày 16/7/1999)

A. Xử trí ngay tại chỗ:

1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên.

2. Cho người bệnh nằm tại chỗ.

3. Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ:

Adrenalin dung dịch 1/1000, ống 1 mg/1 ml, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều: Người lớn: 1/2 - 1 ống; trẻ em: không quá 0,3 ml [ống 1 mg/1ml + 9 ml nước cất = 10 ml, sau đó tiêm 0,1 ml/kg].

Hoặc tiêm adrenalin 0,01 mg/kg cho cả người lớn và trẻ em.

Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở về bình thường.

Nếu sốc quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin dung dịch 1/10 000 (dung dịch 1/1 000 pha loãng 10 lần) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

4. Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (nằm nghiêng nếu có nôn).

122 3.2 Cấp cứu trong dị ứng: Sốc phản vệ

B. Tùy theo điều kiện và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến, có thể áp dụng các biện pháp sau:

1. Xử trí suy hô hấp: Thở oxygen mũi - thổi ngạt; bóp bóng ambu có oxy;

đặt ống nộ i khí quản, thông khí nhân tạo, mở khí quản nếu có phù thanh môn; truyền tĩnh mạch chậm aminophylin 1 mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2 microgam/kg/phút.

Có thể dùng: Terbutalin ống 0,5 mg, tiêm dưới da 1 ống ở người lớn, 0,2 ml/10 kg ở trẻ em, tiêm nhắc lại sau 6 - 8 giờ nếu không đỡ khó thở; xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 4 - 5 nhát bóp, 4 - 5 lần/ngày.

2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch adrenalin để duy trì huyết áp, bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2 mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg).

3. Các thuốc khác: Tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 1 - 2 mg/kg/4 giờ hoặc hydrocortison hemisuccinat 5 mg/kg/giờ (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Nếu sốc nặng, dùng liều cao hơn (gấp 2 - 5 lần); natri clorid 0,9%, truyền 1 - 2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em; tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch diphenhydramin 1 mg/kg hoặc promethazin 0,5 - 1 mg/kg.

Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có. Theo dõi người bệnh ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

EPINEPHRIN (Adrenalin) Tên chung quốc tế: Epinephrine.

Dạng thuốc và hàm lượng: Dung dịch tiêm 0,1 mg/ml (0,1:1000), 1 mg/ml (1:1000), ống 1 ml adrenalin dưới dạng muối hydroclorid.

Chỉ định: Sốc phản vệ nặng; phù mạch (phù Quincke) nặng; ngừng tim (Mục 12.2).

Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối việc tiêm adrenalin trong các tình trạng đe dọa tính mạng.

Chống chỉ định trong các trường hợp khác: Glôcôm góc hẹp; tổn thương não, gây mê bằng cyclopropan, halothan hay các thuốc mê nhóm halothan;

bệnh tim mạch nặng, giãn cơ tim, suy mạch vành; bí đái do tắc nghẽn;

dùng đồng thời với thuốc gây tê tại chỗ ở vùng ngón tay, ngón chân, tai, dương vật; phụ nữ mang thai có huyết áp trên 130/80 mmHg; quá mẫn với các amin giống giao cảm; đang dùng thuốc ức chế MAO trong vòng 2 tuần.

Thận trọng: Không được tiêm adrenalin chưa được pha loãng vào tĩnh mạch.

Sử dụng thận trọng: Cường giáp, đái tháo đường, bệnh tim mạch (thiếu máu cục bộ cơ tim, loạn nhịp, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, phình