CÁC CHUYÊN LUẬN THUỐC
Mục 2: Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm
2.3 Thuốc dùng trong bệnh gút
2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn
Đợt gút cấp: Liều ban đầu là 0,5 - 1,2 mg, cách 1 giờ uống 0,50 - 0,60 mg hoặc cứ cách 2 giờ lại uống 1 - 1,2 mg cho đến khi hết đau hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn như nôn hay ỉa chảy. Tổng liều colchicin trong một đợt điều trị là 4 - 6 mg. Đau và sưng khớp thường giảm sau 12 giờ và hết hẳn sau 48 - 72 giờ. Nếu uống lại thì đợt uống mới phải cách lần uống cũ 3 ngày vì thuốc có thể bị tích lũy.
Dự phòng viêm khớp gút tái phát (bệnh nhân có 1 hoặc vài đợt cấp mỗi năm): Liều thường dùng 0,6 mg/ngày, 3 - 4 lần mỗi tuần. Dự phòng cho người bị gút phải phẫu thuật: 0,6 mg/lần, 3 lần/ngày, trong 3 ngày trước và 3 ngày sau phẫu thuật.
Liều lượng ở người suy thận và suy gan: Clcr > 50 ml/phút: 0,6 mg/lần, 2 lần/ngày, Clcr: 35 - 50 ml/phút: 0,6 mg/ngày, Clcr 10 - 34 ml/phút:
0,6 mg cách 2 - 3 ngày 1 lần. Không dùng thuốc khi Clcr < 10 ml/phút hoặc làm thẩm phân máu.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp: Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy. Liều quá cao có thể gây chảy máu dạ dày, phát ban, tổn thương thận, gan; viêm dây thần kinh ngoại biên, bệnh cơ. Hiếm gặp: Rụng tóc, rối loạn về máu.
Quá liều và xử trí: Ngộ độc rất nặng và tỷ lệ tử vong rất cao (30 %). Các triệu chứng ngộ độc xuất hiện sau khi uống thuốc 1 - 8 giờ: Đau bụng nhiều và lan tỏa, nôn nhiều, liệt ruột, ỉa chảy nhiều có thể có máu. Ngoài ra có thể bị viêm dạ dày, đau khớp, hạ calci huyết, sốt, phát ban, mất nước dẫn đến thiểu niệu. Tổn thương thận dẫn đến thiểu niệu và đái ra máu. Gan to và các transaminase tăng rất cao. Tổn thương mạch nặng gây sốc và trụy tim mạch. Các rối loạn về máu (tăng bạch cầu rồi sau đó là giảm bạch cầu và tiểu cầu do tổn thương tủy), thở nhanh, rụng tóc (vào ngày thứ 10).
Nhược cơ nặng và có thể liệt thần kinh trung ương. Tử vong thường xảy ra vào ngày thứ 2 hoặc 3 do rối loạn nước - điện giải, suy hô hấp, trụy tim mạch và nhiễm khuẩn huyết.
Xử trí: Không có thuốc kháng độc đặc hiệu. Mảnh Fab đặc hiệu của colchicin để điều trị nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng. Dùng 480 mg mảnh Fab đặc hiệu của colchicin cho một bệnh nhân sau khi uống colchicin liều 1 mg/kg. Nếu uống colchicin, trong vài giờ đầu, có thể rửa dạ dày hoặc gây nôn, có thể dùng than hoạt. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ: Giảm đau bụng bằng atropin, chống sốc, hỗ trợ hô hấp. Dùng filgrastim để điều trị giảm huyết cầu toàn thể.
2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn
Khi gút thường xuyên có đợt đau cấp hoặc có các hạt tôphi trên da, khớp, hoặc có biến chứng thận, lúc đó cần phải điều trị tăng acid uric máu (gút mạn), nhưng phải ít nhất 2 - 3 tuần sau khi khỏi đợt sưng đau cuối cùng.
88 2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn
Có thể điều trị bằng alopurinol, một chất ức chế xanthin oxydase, để ức chế sản xuất acid uric, hoặc bằng các thuốc tăng cường bài tiết acid uric qua nước tiểu như benzbromaron, probenecid hoặc sulphinpyrazon. Điều trị bằng alopurinol lúc đầu có thể thúc đẩy một đợt đau mới, do đó có thể dự phòng bằng colchicin kéo dài ít nhất một tháng kể từ khi khớp hết sưng đau. Nếu một đợt đau cấp xảy ra trong khi đang điều trị thuốc hạ acid uric, vẫn tiếp tục phải cho alopurinol với liều cũ và điều trị đồng thời đợt đau cấp cũng phải được điều trị riêng rẽ. Gút mạn phải được điều trị vô thời hạn để ngăn các đợt đau cấp về sau.
ALOPURINOL
Thuốc ức chế xanthin oxydase bắt đầu làm giảm sản xuất acid uric trong 2 - 3 ngày, acid uric máu trở lại bình thường trong vòng 1 - 3 tuần.
Tên chung quốc tế: Allopurinol.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 100 mg, 300 mg. Lọ bột pha tiêm alopurinol natri 500 mg.
Chỉ định: Dự phòng gút và điều trị tăng acid uric huyết. Bệnh sỏi thận do acid uric. Điều trị sỏi calci oxalat tái phát ở nam có bài tiết urat trong nước tiểu. Tăng acid uric huyết khi dùng hóa trị liệu điều trị ung thư.
Chống chỉ định: Gút cấp (nếu có đợt gút cấp xảy ra trong khi đang dùng alopurinol, vẫn tiếp tục dùng alopurinol). Tăng acid uric huyết đơn thuần không có triệu chứng. Mẫn cảm với alopurinol.
Thận trọng: Tổn thương gan, thận (Phụ lục 4 và 5). Để giảm nguy cơ lắng đọng xanthin ở thận, phải đảm bảo uống mỗi ngày 2 - 3 lít nước.
Mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Đường truyền tĩnh mạch chỉ dùng khi không dung nạp được bằng đường uống. Điều trị nên bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ.
Liều lượng: Bệnh gút: Khởi đầu 100 mg/ngày, uống ngay sau ăn, tăng dần sau mỗi tuần thêm 100 mg, liều tối đa 800 mg. Liều thường dùng ở người lớn trong trường hợp bệnh nhẹ là 200 - 300 mg/ngày, gút có sạn urat (tophi) là 400 - 600 mg/ngày. Liều đến 300 mg uống một lần trong ngày, liều cao hơn phải chia nhiều lần để giảm nguy cơ kích ứng dạ dày. Duy trì uống đủ nước để phòng ngừa lắng đọng xanthin ở thận. Sau khi nồng độ urat huyết thanh đã được kiểm soát, có thể giảm liều. Liều duy trì trung bình ở người lớn là 300 mg/ngày và liều tối thiểu có tác dụng là 100 - 200 mg/ngày. Nhiều trường hợp cần dùng alopurinol liên tục, ngừng thuốc có thể dẫn đến tăng nồng độ urat huyết thanh.
Cần phải thêm alopurinol vào phác đồ điều trị có colchicin, thuốc bài acid uric niệu, và/hoặc thuốc chống viêm vài tháng trước khi ngừng các thuốc
88 2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn
Có thể điều trị bằng alopurinol, một chất ức chế xanthin oxydase, để ức chế sản xuất acid uric, hoặc bằng các thuốc tăng cường bài tiết acid uric qua nước tiểu như benzbromaron, probenecid hoặc sulphinpyrazon. Điều trị bằng alopurinol lúc đầu có thể thúc đẩy một đợt đau mới, do đó có thể dự phòng bằng colchicin kéo dài ít nhất một tháng kể từ khi khớp hết sưng đau. Nếu một đợt đau cấp xảy ra trong khi đang điều trị thuốc hạ acid uric, vẫn tiếp tục phải cho alopurinol với liều cũ và điều trị đồng thời đợt đau cấp cũng phải được điều trị riêng rẽ. Gút mạn phải được điều trị vô thời hạn để ngăn các đợt đau cấp về sau.
ALOPURINOL
Thuốc ức chế xanthin oxydase bắt đầu làm giảm sản xuất acid uric trong 2 - 3 ngày, acid uric máu trở lại bình thường trong vòng 1 - 3 tuần.
Tên chung quốc tế: Allopurinol.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 100 mg, 300 mg. Lọ bột pha tiêm alopurinol natri 500 mg.
Chỉ định: Dự phòng gút và điều trị tăng acid uric huyết. Bệnh sỏi thận do acid uric. Điều trị sỏi calci oxalat tái phát ở nam có bài tiết urat trong nước tiểu. Tăng acid uric huyết khi dùng hóa trị liệu điều trị ung thư.
Chống chỉ định: Gút cấp (nếu có đợt gút cấp xảy ra trong khi đang dùng alopurinol, vẫn tiếp tục dùng alopurinol). Tăng acid uric huyết đơn thuần không có triệu chứng. Mẫn cảm với alopurinol.
Thận trọng: Tổn thương gan, thận (Phụ lục 4 và 5). Để giảm nguy cơ lắng đọng xanthin ở thận, phải đảm bảo uống mỗi ngày 2 - 3 lít nước.
Mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Đường truyền tĩnh mạch chỉ dùng khi không dung nạp được bằng đường uống. Điều trị nên bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ.
Liều lượng: Bệnh gút: Khởi đầu 100 mg/ngày, uống ngay sau ăn, tăng dần sau mỗi tuần thêm 100 mg, liều tối đa 800 mg. Liều thường dùng ở người lớn trong trường hợp bệnh nhẹ là 200 - 300 mg/ngày, gút có sạn urat (tophi) là 400 - 600 mg/ngày. Liều đến 300 mg uống một lần trong ngày, liều cao hơn phải chia nhiều lần để giảm nguy cơ kích ứng dạ dày. Duy trì uống đủ nước để phòng ngừa lắng đọng xanthin ở thận. Sau khi nồng độ urat huyết thanh đã được kiểm soát, có thể giảm liều. Liều duy trì trung bình ở người lớn là 300 mg/ngày và liều tối thiểu có tác dụng là 100 - 200 mg/ngày. Nhiều trường hợp cần dùng alopurinol liên tục, ngừng thuốc có thể dẫn đến tăng nồng độ urat huyết thanh.
Cần phải thêm alopurinol vào phác đồ điều trị có colchicin, thuốc bài acid uric niệu, và/hoặc thuốc chống viêm vài tháng trước khi ngừng các thuốc
89 2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn đó và liều lượng alopurinol được điều chỉnh cho tới khi nồng độ urat huyết thanh bình thường và không còn cơn gút cấp trong vài tháng. Khi ngừng các thuốc bài acid uric niệu, phải giảm dần liều trong vài tuần.
Tăng acid uric huyết do hóa trị liệu ung thư:
Uống: Phòng bệnh thận cấp do acid uric khi dùng hóa trị liệu điều trị một số bệnh ung thư, người lớn dùng alopurinol uống mỗi ngày 600 - 800 mg, trong 2 - 3 ngày trước khi bắt đầu điều trị ung thư. Trong tăng acid uric huyết thứ phát do ung thư hoặc hóa trị liệu ung thư, liều duy trì của alopurinol tương tự liều dùng trong bệnh gút và được điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh. Trẻ em: Sử dụng alopurinol ở trẻ em chủ yếu là trong tăng acid uric huyết do hóa trị liệu ung thư hoặc rối loạn enzym, hội chứng Lesch - Nyhan (hội chứng rối loạn chuyển hóa purin). Trẻ em dưới 15 tuổi: Mỗi ngày uống 10 - 20 mg/kg, tối đa 400 mg/ngày. Sau 48 giờ điều trị, phải điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh.
Truyền tĩnh mạch: Liều alopurinol natri được tính theo alopurinol.
Alopurinol natri pha trong dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%.
Người lớn và trẻ em > 10 tuổi: 200 - 400 mg alopurinol/m2/ngày, tối đa 600 mg alopurinol/m2/ngày. Trẻ em ≤ 10 tuổi: 200 mg alopurinol/m2/ngày.
Truyền tĩnh mạch liên tục hoặc truyền tĩnh mạch ngắt quãng với các liều đã chia bằng nhau vào khoảng 6-, 8-, 12- giờ, dùng trước khi hóa trị liệu 1 - 2 ngày.
Sỏi thận calci oxalat tái phát: Ở bệnh nhân có tăng acid uric niệu: Liều khởi đầu mỗi ngày uống 200 - 300 mg, điều chỉnh liều tăng hoặc giảm dựa vào sự kiểm soát acid uric niệu/24 giờ.
Người suy thận: Phải giảm liều alopurinol theo độ thanh thải creatinin:
Đường uống: Liều khởi đầu: Clcr 10 - 20 ml/phút: 200 mg/ngày; Clcr < 10 ml/
phút: Không quá 100 mg/ngày. Bệnh nhân suy thận nặng: 100 mg/ngày hoặc 300 mg/lần × 2 lần/tuần. Liều duy trì: Clcr < 10 ml/phút: 100 mg mỗi 3 ngày, Clcr 10 - 20 ml/phút: 100 mg mỗi 2 ngày, Clcr 20 - 40 ml/phút:
100 mg/ngày, Clcr 40 - 60 ml/phút: 150 mg/ngày, Clcr 60 - 80 ml/phút:
200 mg/ngày, Clcr > 80 ml/phút: 250 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp nhất là nổi ban trên da. Các phản ứng mẫn cảm trầm trọng hơn có thể xảy ra bao gồm ban tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc. Phải ngừng alopurinol ngay lập tức nếu ban xảy ra. Tăng men gan, nôn, rối loạn tiêu hóa, phù, rụng tóc, chảy máu cam, rối loạn thị giác, đục thủy tinh thể, thiếu máu, ức chế tủy xương, co giật, kích động. Bệnh nhân gút có thể bị tăng các đợt gút cấp khi bắt đầu điều trị bằng alopurinol, thường giảm sau vài tháng.
90 2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn PROBENECID
Tên chung quốc tế: Probenecid.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 500 mg.
Chỉ định: Tăng acid uric huyết mạn tính. Tăng acid uric huyết thứ phát do các nguyên nhân khác. Hỗ trợ liệu pháp kháng sinh để tăng và kéo dài nồng độ thuốc trong huyết tương. Dự phòng nhiễm độc thận do cidofovir.
Chống chỉ định: Dị ứng với probenecid. Rối loạn chức năng đông máu.
Sỏi thận, đặc biệt là sỏi urat. Sử dụng cùng aspirin hay các dẫn chất salicylat. Cơn gút cấp. Rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp. Trẻ em dưới 2 tuổi. Suy thận có hệ số thanh thải creatinin < 30 ml/phút (Phụ lục 4). Tăng acid uric huyết thứ phát do các bệnh máu ác tính.
Thận trọng: Bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa. Không nên phối hợp với các kháng sinh nhóm penicilin cho bệnh nhân suy thận. Mang thai và cho con bú. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Uống trong bữa ăn. Trong thời gian điều trị nên bù đủ lượng dịch (2 - 3 lít/ngày) và duy trì pH nước tiểu kiềm. Đối với trẻ < 6 tuổi, cần nghiền viên nén chứa probenecid sau đó trộn lẫn với sữa chua hoặc các dung dịch lỏng có đường.
Liều dùng
Người lớn: Tăng acid uric máu trong bệnh gút: Dùng liều thấp để giảm khả năng gây một đợt cấp. Uống 250 mg, 2 lần/ngày trong tuần đầu, tăng lên 500 mg, 2 lần/ngày, tăng dần liều thêm 500 mg nếu cần, sau mỗi 4 tuần đến khi đạt liều tối đa 2 g/ngày. Phối hợp với liệu pháp kháng sinh họ beta-lactam: Liều thường dùng của probenecid là 500 mg/lần, 4 lần/
ngày. Giảm liều ở người cao tuổi có suy thận. Liều lượng tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh. Dự phòng độc tính trên thận gây ra bởi cidofovir:
Uống 2 g probenecid 3 giờ trước khi truyền cidofovir và lặp lại liều 1 g probenecid 2 giờ và 8 giờ sau khi kết thúc truyền cidofovir (tổng liều probenecid là 4 g).
Trẻ em: Phối hợp với liệu pháp kháng sinh họ beta-lactam: Trẻ 2 - 14 tuổi:
Khởi đầu 25 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, sau đó tăng lên 40 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần.
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp: Đau đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau lợi, cảm giác chóng mặt, tiểu tiện nhiều lần.
Hiếm gặp: Phản ứng phản vệ kèm theo sốt, viêm da, ngứa, mày đay, ban da, rất hiếm khi gặp sốc phản vệ hoặc hội chứng Stevens-Johnson. Hoại tử gan, hội chứng thận hư, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan máu ở bệnh nhân thiếu hụt G6PD.
90 2.3.2 Thuốc dùng trong gút mạn PROBENECID
Tên chung quốc tế: Probenecid.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 500 mg.
Chỉ định: Tăng acid uric huyết mạn tính. Tăng acid uric huyết thứ phát do các nguyên nhân khác. Hỗ trợ liệu pháp kháng sinh để tăng và kéo dài nồng độ thuốc trong huyết tương. Dự phòng nhiễm độc thận do cidofovir.
Chống chỉ định: Dị ứng với probenecid. Rối loạn chức năng đông máu.
Sỏi thận, đặc biệt là sỏi urat. Sử dụng cùng aspirin hay các dẫn chất salicylat. Cơn gút cấp. Rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp. Trẻ em dưới 2 tuổi. Suy thận có hệ số thanh thải creatinin < 30 ml/phút (Phụ lục 4). Tăng acid uric huyết thứ phát do các bệnh máu ác tính.
Thận trọng: Bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa. Không nên phối hợp với các kháng sinh nhóm penicilin cho bệnh nhân suy thận. Mang thai và cho con bú. Tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Liều dùng
Cách dùng: Uống trong bữa ăn. Trong thời gian điều trị nên bù đủ lượng dịch (2 - 3 lít/ngày) và duy trì pH nước tiểu kiềm. Đối với trẻ < 6 tuổi, cần nghiền viên nén chứa probenecid sau đó trộn lẫn với sữa chua hoặc các dung dịch lỏng có đường.
Liều dùng
Người lớn: Tăng acid uric máu trong bệnh gút: Dùng liều thấp để giảm khả năng gây một đợt cấp. Uống 250 mg, 2 lần/ngày trong tuần đầu, tăng lên 500 mg, 2 lần/ngày, tăng dần liều thêm 500 mg nếu cần, sau mỗi 4 tuần đến khi đạt liều tối đa 2 g/ngày. Phối hợp với liệu pháp kháng sinh họ beta-lactam: Liều thường dùng của probenecid là 500 mg/lần, 4 lần/
ngày. Giảm liều ở người cao tuổi có suy thận. Liều lượng tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh. Dự phòng độc tính trên thận gây ra bởi cidofovir:
Uống 2 g probenecid 3 giờ trước khi truyền cidofovir và lặp lại liều 1 g probenecid 2 giờ và 8 giờ sau khi kết thúc truyền cidofovir (tổng liều probenecid là 4 g).
Trẻ em: Phối hợp với liệu pháp kháng sinh họ beta-lactam: Trẻ 2 - 14 tuổi:
Khởi đầu 25 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, sau đó tăng lên 40 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần.
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp: Đau đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau lợi, cảm giác chóng mặt, tiểu tiện nhiều lần.
Hiếm gặp: Phản ứng phản vệ kèm theo sốt, viêm da, ngứa, mày đay, ban da, rất hiếm khi gặp sốc phản vệ hoặc hội chứng Stevens-Johnson. Hoại tử gan, hội chứng thận hư, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan máu ở bệnh nhân thiếu hụt G6PD.
91