thuốc kháng khuẩn và điều trị virus
6.1 Thuốc điều trị giun sán
6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non
6.1.1.1 Nhiễm sán dây Sán dây gồm có:
Bệnh sán dây bò (Taenia saginata) hoặc sán dây lợn (Taenia solium) ở ruột non ở người khi ăn phải thịt sống hoặc nấu chưa chín nhiễm ấu trùng sán (nhiễm sán bò hoặc lợn trưởng thành ở ruột non). Ấu trùng T. solium có thể gây bệnh ấu trùng sán lợn (nhiễm ấu trùng sán lợn ở các mô), đôi khi gây tổn thương não, tủy sống, mắt hoặc tim.
Nhiễm sán dây bò hoặc sán dây lợn ở ruột non, điều trị một liều duy nhất praziquantel, có ưu điểm là có tác dụng đối với sán trưởng thành và liều cao diệt được cả ấu trùng sán lợn. Niclosamid cũng tác dụng nhưng chỉ diệt được sán trưởng thành.
Nhiễm ấu trùng sán lợn có tổn thương não (neurocysticercosis): Sự cần thiết và cách tiếp cận điều trị phụ thuộc vào các yếu tố như vị trí, giai đoạn tiến triển và số lượng nang cũng như mức độ viêm và mức độ nặng của triệu chứng. Ấu trùng sán lợn thường gây động kinh. Các cơn co giật điều trị bằng thuốc chống động kinh, có thể ngừng các thuốc này nếu hết co giật trên 2 năm. Thuốc trị giun sán có thể có ích đối với người bệnh có nang sán ở nhu mô có khả năng sống hoặc đang thoái hóa hoặc có nang ở ngoài nhu mô như các nang dưới màng nhện. Thuốc trị giun sán tác dụng ít hoặc không có tác dụng đối với người bệnh có tổn thương vôi hóa, không hoạt động và chống chỉ định dùng cho người bệnh bị viêm não do ấu trùng sán lợn vì thuốc có thể làm tăng thêm áp lực nội sọ. Albendazol hiện nay là thuốc được lựa chọn, tuy praziquantel cũng được dùng. Dùng liều cao thuốc đã được chọn trong tối thiểu 8 ngày (theo TCYTTG trong 14 ngày). Đối với nang ngoài nhu mô có thể phải dùng nhiều liệu trình và dài hơn. Corticosteroid (dexamethason) được khuyến cáo phối hợp với thuốc trị giun sán, tuy nhiên phải chú ý đến tương tác giữa corticosteroid và praziquantel.
Nhiễm sán lợn (T. solium) ở thời kỳ mang thai phải được điều trị ngay (bằng praziquantel hoặc niclosamid, không dùng albendazol) vì nguy cơ bị bệnh nang ấu trùng sán lợn.
Sán dây Echinococcus granulosus và E. multilocularis (sán chó): Gây bệnh nang sán chó (hydatid disease) do E. granulosus hoặc bệnh nang sán chó nhiều ngăn (alveolar echinococcosis) do E. multilocularis. Bệnh này có tính chất lan rộng tới các mô xung quanh. Người bị nhiễm sán do ăn phải trứng sán có trong phân của động vật nhiễm sán. Trứng sán vào đến ruột non nở ra ấu trùng đi xuyên qua thành ruột non và vào các cơ
158 6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non
quan của cơ thể, thường vào gan. Ấu trùng phát triển thành nang to dần gây chèn ép hoặc vỡ ra hoặc giữ nguyên vẹn trong nhiều năm. Nếu có thể, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nang nguyên vẹn là điều trị hàng đầu. Khi không phẫu thuật được, một cách khác là dùng thủ thuật, dựa theo siêu âm, để chọc vào nang hút dịch nang và bơm rượu hoặc dung dịch muối ưu trương vào nang và hút lại dịch chứa trong nang, hóa trị liệu phối hợp thường được khuyến cáo. Một số tổn thương không có khả năng phẫu thuật. Albendazol có thể là thuốc thích hợp thay thế phẫu thuật để điều trị đầu tiên cho những trường hợp không biến chứng, dùng cùng với cimetidin (để ức chế chuyển hóa của albendazol) có thể làm tăng tác dụng của thuốc. Có thể dùng mebendazol nhưng do hấp thu kém hơn qua đường tiêu hóa nên không hiệu quả bằng albendazol và phải dùng liều rất cao trong vài tháng. Praziquantel cũng hiệu quả nhưng có thể dùng phối hợp với albendazol. Nhiễm E. multilocularis có tính chất xâm lấn như một khối u, đòi hỏi phải dùng cả hai biện pháp phẫu thuật và điều trị lâu dài bằng một benzimidazol như albendazol. Điều trị kéo dài đã chứng tỏ diệt được ấu trùng ở một số người bệnh.
Sán dây Diphyllobothrium latum (sán cá): Truyền sang người qua ăn sống cá nước ngọt có ấu trùng sán. Một liều duy nhất praziquantel có tác dụng cao. Niclosamid là một thuốc thay thế. Có thể phải dùng thêm hydroxocobalamin và acid folic khi có thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (do sán trưởng thành cạnh tranh chiếm vitamin B12 và có thể cả một số vitamin khác).
Sán dây Hymenolepis nana (sán lùn): Gây bệnh do ăn phải trứng sán chứa trong thực phẩm, nước và bàn tay bẩn. Bệnh có thể truyền trực tiếp từ người sang người. Sán lùn là sán dây duy nhất không cần qua vật trung gian. Cả hai giai đoạn ấu trùng và trưởng thành đều ở người. Praziquantel tác dụng hơn niclosamid, tuy đã có báo cáo kháng praziquantel. Có thể cần thiết phải điều trị lặp lại khi bị nhiễm sán nặng hoặc điều trị trong một nhóm gia đình hoặc trong một tập thể nội trú.
ALBENDAZOL
Tên chung quốc tế: Albendazole.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 400 mg. Lọ 10 ml hỗn dịch 20 mg/ml và 40 mg/ml.
Chỉ định: Nhiễm Echinococcus granulosus và E. multilocularis trước khi phẫu thuật hoặc không có khả năng phẫu thuật, bệnh ấu trùng sán lợn có tổn thương não, nhiễm họ giun tròn (Mục 6.1.1.2 và Mục 6.1.1.3), nhiễm giun chỉ (Mục 6.1.2.1).
158 6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non
quan của cơ thể, thường vào gan. Ấu trùng phát triển thành nang to dần gây chèn ép hoặc vỡ ra hoặc giữ nguyên vẹn trong nhiều năm. Nếu có thể, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nang nguyên vẹn là điều trị hàng đầu. Khi không phẫu thuật được, một cách khác là dùng thủ thuật, dựa theo siêu âm, để chọc vào nang hút dịch nang và bơm rượu hoặc dung dịch muối ưu trương vào nang và hút lại dịch chứa trong nang, hóa trị liệu phối hợp thường được khuyến cáo. Một số tổn thương không có khả năng phẫu thuật. Albendazol có thể là thuốc thích hợp thay thế phẫu thuật để điều trị đầu tiên cho những trường hợp không biến chứng, dùng cùng với cimetidin (để ức chế chuyển hóa của albendazol) có thể làm tăng tác dụng của thuốc. Có thể dùng mebendazol nhưng do hấp thu kém hơn qua đường tiêu hóa nên không hiệu quả bằng albendazol và phải dùng liều rất cao trong vài tháng. Praziquantel cũng hiệu quả nhưng có thể dùng phối hợp với albendazol. Nhiễm E. multilocularis có tính chất xâm lấn như một khối u, đòi hỏi phải dùng cả hai biện pháp phẫu thuật và điều trị lâu dài bằng một benzimidazol như albendazol. Điều trị kéo dài đã chứng tỏ diệt được ấu trùng ở một số người bệnh.
Sán dây Diphyllobothrium latum (sán cá): Truyền sang người qua ăn sống cá nước ngọt có ấu trùng sán. Một liều duy nhất praziquantel có tác dụng cao. Niclosamid là một thuốc thay thế. Có thể phải dùng thêm hydroxocobalamin và acid folic khi có thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (do sán trưởng thành cạnh tranh chiếm vitamin B12 và có thể cả một số vitamin khác).
Sán dây Hymenolepis nana (sán lùn): Gây bệnh do ăn phải trứng sán chứa trong thực phẩm, nước và bàn tay bẩn. Bệnh có thể truyền trực tiếp từ người sang người. Sán lùn là sán dây duy nhất không cần qua vật trung gian. Cả hai giai đoạn ấu trùng và trưởng thành đều ở người. Praziquantel tác dụng hơn niclosamid, tuy đã có báo cáo kháng praziquantel. Có thể cần thiết phải điều trị lặp lại khi bị nhiễm sán nặng hoặc điều trị trong một nhóm gia đình hoặc trong một tập thể nội trú.
ALBENDAZOL
Tên chung quốc tế: Albendazole.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 400 mg. Lọ 10 ml hỗn dịch 20 mg/ml và 40 mg/ml.
Chỉ định: Nhiễm Echinococcus granulosus và E. multilocularis trước khi phẫu thuật hoặc không có khả năng phẫu thuật, bệnh ấu trùng sán lợn có tổn thương não, nhiễm họ giun tròn (Mục 6.1.1.2 và Mục 6.1.1.3), nhiễm giun chỉ (Mục 6.1.2.1).
159 6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, phụ nữ mang thai (Phụ lục 2 và Thận trọng).
Thận trọng: Kiểm tra chức năng gan và công thức máu trước khi điều trị và nhắc lại 2 lần trong đợt điều trị, loại trừ tình trạng mang thai trước khi bắt đầu điều trị (thực hiện biện pháp tránh thai không dùng nội tiết tố trong và kéo dài 1 tháng sau khi điều trị), thời kỳ cho con bú (Phụ lục 3).
Liều dùng
Ấu trùng sán lợn có tổn thương não: 7,5 mg/kg/lần × 2 lần/ngày × 2 - 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 10 - 20 ngày. Trước khi dùng phác đồ này, cần tẩy sán trưởng thành bằng praziquantel liều duy nhất 15 - 20 mg/kg.
Bệnh nang sán Echinococcus: Người lớn trên 60 kg, uống 800 mg hàng ngày, chia làm 2 lần, trong 28 ngày, tiếp theo là 14 ngày nghỉ thuốc, người lớn dưới 60 kg, 15 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần (liều tối đa 800 mg/ngày) trong 28 ngày, tiếp theo là 14 ngày nghỉ thuốc, có thể cho tới tối đa 3 đợt điều trị như trên.
Bệnh nang sán Echinococcus ở phế nang: Liều người lớn giống như bị bệnh nang sán Echinococcus, nhưng các chu trình điều trị có thể cần phải tiếp tục trong vài tháng hoặc vài năm.
Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, chóng mặt, tăng enzym gan, rụng tóc có hồi phục, phát ban, sốt, hạ bạch cầu và hiếm gặp giảm 3 dòng huyết cầu, sốc dị ứng nếu ấu trùng sán bị phân hủy, có thể co giật và phản ứng màng não khi điều trị ấu trùng sán lợn có tổn thương não.
MEBENDAZOL
Tên chung quốc tế: Mebendazole.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 100 mg, 500 mg. Dung dịch uống 20 mg/ml. Hỗn dịch uống 20 mg/ml.
Chỉ định: Nhiễm Echinococcus granulosus và E. multilocularis trước khi phẫu thuật hoặc không có khả năng phẫu thuật, nhiễm họ giun tròn (Mục 6.1.1.2 và Mục 6.1.1.3).
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, phụ nữ mang thai (Phụ lục 2).
Thận trọng: Đếm số lượng huyết cầu và làm test chức năng gan (khi dùng phác đồ liều cao), thời kỳ cho con bú (Phụ lục 3).
Liều dùng
Bệnh nang sán chó (Echinococcus), bệnh nang sán chó ở phế nang: Uống, người lớn 4,5 g/ngày chia làm 3 lần, uống trong 6 tháng, trong bệnh nang sán chó ở phế nang, có thể phải điều trị đến 2 năm sau khi điều trị triệt để bằng phẫu thuật hoặc vô thời hạn trong trường hợp không phẫu thuật được.
160 6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non
Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, chóng mặt.
Nếu dùng liều cao: Phản ứng dị ứng, tăng enzym gan, rụng tóc, suy tủy.
NICLOSAMID
Tên chung quốc tế: Niclosamide.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 500 mg.
Chỉ định: Nhiễm sán dây bò, sán dây lợn, sán cá và sán lùn.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc.
Thận trọng: Táo bón mạn tính (cần làm sạch ruột trước khi điều trị), chống nôn trước khi điều trị, không có tác dụng với ấu trùng.
Liều dùng
Viên thuốc phải nhai kỹ rồi nuốt với một ít nước sau bữa ăn sáng. Đối với trẻ nhỏ, phải nghiền kỹ viên thuốc ra, trộn với một ít nước rồi cho uống. Mục đích để thuốc tới ruột dưới dạng bột và càng đậm đặc càng tốt, làm tăng tác dụng tiếp xúc với sán. Không cần phải có chế độ ăn uống gì đặc biệt. Muốn tống sán ra nhanh hơn và nguyên con, cần dùng thuốc tẩy muối có tác dụng mạnh như natri sulfat hoặc magnesi sulfat 2 giờ sau khi dùng niclosamid (hoặc sau khi dùng liều cuối cùng trong trường hợp nhiễm H. nana).
Nhiễm sán dây lợn: Người lớn và trẻ em trên 6 tuổi uống 2 g liều duy nhất sau bữa sáng ăn nhẹ, sau 2 giờ uống thuốc tẩy, trẻ em dưới 2 tuổi uống 500 mg, trẻ em từ 2 - 6 tuổi uống 1 g.
Nhiễm sán dây bò và sán cá: Liều dùng như sán lợn nhưng một nửa liều uống sau bữa ăn sáng và phần còn lại uống sau 1 giờ, 2 giờ sau liều cuối uống thuốc tẩy.
Nhiễm sán lùn: Người lớn và trẻ trên 6 tuổi ngày đầu uống 1 lần 2 g, tiếp đó uống 1 g/ngày trong 6 ngày. Trẻ em dưới 2 tuổi liều bằng 1/4 người lớn. Trẻ em từ 2 - 6 tuổi liều bằng 1/2 người lớn. Sán lùn thường sống trong niêm dịch ruột, nên lúc dùng thuốc, cần uống nhiều dịch quả chua để tạo thuận lợi cho thuốc tiếp xúc nhiều hơn với sán.
Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn khan, đau bụng, nhức đầu nhẹ, ngứa.
Quá liều và xử trí: Khi bị ngộ độc, điều trị triệu chứng và các biện pháp cấp cứu thông thường. Không nên gây nôn đối với trường hợp nhiễm sán lợn vì có nguy cơ trứng sán trào ngược lên dạ dày, có thể gây bệnh ấu trùng sán lợn.
PRAZIQUANTEL
Tên chung quốc tế: Praziquantel.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 150 mg, 600 mg.
160 6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non
Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, chóng mặt.
Nếu dùng liều cao: Phản ứng dị ứng, tăng enzym gan, rụng tóc, suy tủy.
NICLOSAMID
Tên chung quốc tế: Niclosamide.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 500 mg.
Chỉ định: Nhiễm sán dây bò, sán dây lợn, sán cá và sán lùn.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc.
Thận trọng: Táo bón mạn tính (cần làm sạch ruột trước khi điều trị), chống nôn trước khi điều trị, không có tác dụng với ấu trùng.
Liều dùng
Viên thuốc phải nhai kỹ rồi nuốt với một ít nước sau bữa ăn sáng. Đối với trẻ nhỏ, phải nghiền kỹ viên thuốc ra, trộn với một ít nước rồi cho uống. Mục đích để thuốc tới ruột dưới dạng bột và càng đậm đặc càng tốt, làm tăng tác dụng tiếp xúc với sán. Không cần phải có chế độ ăn uống gì đặc biệt. Muốn tống sán ra nhanh hơn và nguyên con, cần dùng thuốc tẩy muối có tác dụng mạnh như natri sulfat hoặc magnesi sulfat 2 giờ sau khi dùng niclosamid (hoặc sau khi dùng liều cuối cùng trong trường hợp nhiễm H. nana).
Nhiễm sán dây lợn: Người lớn và trẻ em trên 6 tuổi uống 2 g liều duy nhất sau bữa sáng ăn nhẹ, sau 2 giờ uống thuốc tẩy, trẻ em dưới 2 tuổi uống 500 mg, trẻ em từ 2 - 6 tuổi uống 1 g.
Nhiễm sán dây bò và sán cá: Liều dùng như sán lợn nhưng một nửa liều uống sau bữa ăn sáng và phần còn lại uống sau 1 giờ, 2 giờ sau liều cuối uống thuốc tẩy.
Nhiễm sán lùn: Người lớn và trẻ trên 6 tuổi ngày đầu uống 1 lần 2 g, tiếp đó uống 1 g/ngày trong 6 ngày. Trẻ em dưới 2 tuổi liều bằng 1/4 người lớn. Trẻ em từ 2 - 6 tuổi liều bằng 1/2 người lớn. Sán lùn thường sống trong niêm dịch ruột, nên lúc dùng thuốc, cần uống nhiều dịch quả chua để tạo thuận lợi cho thuốc tiếp xúc nhiều hơn với sán.
Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn khan, đau bụng, nhức đầu nhẹ, ngứa.
Quá liều và xử trí: Khi bị ngộ độc, điều trị triệu chứng và các biện pháp cấp cứu thông thường. Không nên gây nôn đối với trường hợp nhiễm sán lợn vì có nguy cơ trứng sán trào ngược lên dạ dày, có thể gây bệnh ấu trùng sán lợn.
PRAZIQUANTEL
Tên chung quốc tế: Praziquantel.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 150 mg, 600 mg.
161 6.1.1 Thuốc điều trị giun sán ở ruột non Chỉ định: Nhiễm sán dây bò, sán dây lợn, sán lùn và sán cá, nhiễm sán lá (Mục 6.1.3.2) và sán máng (Mục 6.1.3.1).
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, bệnh nang sán trong mắt và trong tủy sống.
Thận trọng: Bệnh ấu trùng sán lợn ở não (phải kết hợp với corticosteroid, theo dõi tại bệnh viện). Mang thai và cho con bú (Phụ lục 2 và 3). Suy thận (Phụ lục 4). Suy gan (Phụ lục 5). Không lái xe, điều khiển máy móc trong khi dùng thuốc.
Liều dùng
Praziquantel thường uống trong bữa ăn. Thuốc không được nhai nhưng có thể bẻ làm 2 hoặc 4 để dùng từng liều riêng.
Sán dây:
Giai đoạn trưởng thành và ở trong ruột: sán cá, sán dây bò, sán chó, sán lợn: 5 - 25 mg/kg, dùng liều duy nhất cho cả người lớn và trẻ em; Sán lùn:
25 mg/kg, dùng liều duy nhất cho cả người lớn và trẻ em.
Điều trị ấu trùng sán lợn cho cả người lớn và trẻ em: 15 mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong 10 ngày, dùng 2 - 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 10 - 20 ngày.
Để giảm nguy cơ gây tác dụng có hại trên hệ thần kinh có thể dùng phối hợp với dexamethason 6 - 24 mg/ngày hoặc prednisolon 30 - 60 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Đau bụng, buồn nôn, nôn, khó chịu, nhức đầu, choáng váng, ngủ gà, hiếm gặp phản ứng quá mẫn gồm sốt, mày đay, ngứa, tăng bạch cầu ưa eosin (có thể do giải phóng protein ngoại lai từ sán chết).
Trong bệnh ấu trùng sán lợn ở não: Nhức đầu, sốt cao, co giật, tăng áp lực sọ não (phản ứng viêm do sán chết tại hệ thần kinh trung ương).